胃十二指肠溃疡出血胃切除术后大出血的外科治疗分析

溃疡病是胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）的总称，是一种常见慢性病，多发生于青壮年。溃疡病的主要症状是上腹部疼痛，可无明显症状或出现隐匿症状，目前认为胃酸和胃蛋白酶是溃疡形成的主要原因之一。由于胃溃疡和十二指肠患者的临床表现和体征比较相似，因此两者在临床中比较难以区分，需要借助内镜检查。现在治疗溃疡病主要采用药物及手术治疗[1]。由于手术可以达到根治溃疡的目的，因此目前临床上治疗胃十二指肠溃疡出血的首选治疗方式是胃大部切除术。但存在手术时间较长，术后并发症及死亡率较高的缺点[2]。术后早期并发大出血的发生率为1.0%～5.0%。回顾性分析2008年9月～2012年9月35例胃十二指肠溃疡出血行胃切除术后再次大出血患者的临床资料，观察再次出血后的治疗方式，发现手术治疗可以取得良好的效果，现报告如下。 

1 资料与方法 

1.1 一般资料：全部病例共35例，首次胃大部切除术均采用的是毕Ⅱ式。男26例，女9例，年龄35～82岁。再出血距首次出血时间48 h以内者27例；3～4 d者5例，5 d～1周者3例。术后再出血的临床表现主要是呕血或胃管中可以抽出鲜红色的血性液体以及便血。实验室检查可见出血患者血红蛋白在3.2～9.2 g/L之间。发现术后大出血的患者均及时给与补液、输血、H +受体阻滞剂以及抑制胃酸以保护胃黏膜等对症治疗。 

1.2 方法：全部病例中有5例患者术前经超选择性动脉血管造影检查明确了出血部位，同时进行栓塞止血治疗，但是但效果欠佳，再次进行手术治疗。7例患者术前行急诊胃镜检查，只有4例确定了出血部位。18例患者行术中胃镜检查，在原吻合口上方用电刀切开胃壁，置入胃镜，消化道各个位置，明确出血部位。有 5例未行超选择性动脉血管造影或胃镜检查。 1.3 观察指标：对比观察35例患者术前、术后行胃镜检查及超选择性动脉血管造影确定出血部位的准确率，以及临床疗效。 1.4 统计学方法：使用SPSS 18.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差（ s x± ）表示，采用t和χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。 

2 结果 

2.1 确定出血部位方式的准确率比较：5例术前行超选择性动脉血管造影，全部明确了出血部位；7例患者术前行急诊胃镜检查，只有4例（57.1%）确定了出血部位；18例患者行术中胃镜检查，有16例（88.9%）明确出血部位，其余2例病因不明。有5例未行超选择性动脉血管造影或胃镜检查。比较分析，术中胃镜检查及血管造影与术前胃镜检查比较，明确出血部位的准确率差异有统计学意义（P＜0.05）。 

2.2 术后大出血治疗方法：主要是针对出血部位及原因，进行不同的手术方式。对9例球部旷置溃疡患者，采用旷置溃疡切除术。对19例吻合口出血者，对出血部位予以缝扎止血或切除原吻合口后再作毕Ⅱ式重建。对7例原因不明的出血患者再次行胃切除手术。 2.3 治疗结果：35例患者中治愈33例，治愈率为94.3%；死亡2 例（5.7%），死亡原因为不明原因术后大出血。术后并发症主要是1例十二指肠残端瘘，1例伤口感染。 

3 讨论

消化性溃疡出血是内科疾病中比较常见的急症，其中比较常见的是胃十二指肠溃疡出血，胃十二指肠溃疡出血既是上消化道出血最常见的病因，也是溃疡病的主要死亡原因之一。目前胃大部切除术是消化道溃疡出血的首选方式，但是术后会出现大出血的并发症。胃切除术后再出血的手术指征为：①出血部位为十二指肠溃疡旷置部位出血、残端出血或球后溃疡出血。②胃镜或者血管造影显示胃内遗漏病变的大出血。③患者年老，且合并有动脉硬化，因此血管弹性比较差，非手术治疗难以取得良好的治疗效果。④术后48 h内即有出血，而且出血量较大，甚至短期内就出现休克的患者。⑤血压下降，在6～8 h内输血量在800～1 000 ml之间，血压仍难以维持或上升后又很快下降者。⑥出血48 h内经介入治疗效果不明显者[3]。因此发现胃大部切除术后再次大出血，不可紧张，应该及时行胃镜检查，以明确出血的部位。但由于多采用毕Ⅱ式胃大部切除术，因此术后胃镜检查很难到达十二指肠残端，加之大出血多发生在术后48 h内，胃腔内含有大量的血凝块，影响胃镜的观察效果，因此二次手术前的胃镜检查很难明确出血部位。此时，最佳选择是术中胃镜检查及术前血管造影。综上所述，治疗胃十二指肠溃疡出血行胃大部切除术后大出血，主要是采用手术治疗，部分患者采用介入治疗也可以止血。但是前提是确诊出血部位，因此胃镜检查成为首选。但是由于胃内血块的影响，术前胃镜检查效果不佳，而术中胃镜检查及术前超选择血管造影可以明确出血部位，提高治愈率。 

4 参考文献 

[1] 张文龙.胃十二指肠溃疡性大出血的外科治疗[J].中国医药指南,2010,8(18):98. 

[2] 余佩武.十二指肠溃疡并发急性大出血的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(6):482. 

[3] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:387. 

[收稿日期：2013-11-05 编校：潘宏竹]