56例再次胆道手术患者原因分析及对策

　　肝内外胆管结石是临床上的常见病和多发病，开腹手术术后复发率相对较高，如何降低胆道再次手术的发生率、减少再次手术风险是当今肝胆外科研究的重点[1]。回顾性分析56例胆道再次手术患者临床资料，并分析再次手术的原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：患者均为2007年1月～2011年12月我院收入的胆道术后肝内外胆管结石再发，共56例，男21例，女35例，年龄 28～79岁，平均(51.3±12.1)岁。患者于术前经彩超或者CT 诊断为肝内外胆管结石复发或者残留，既往1次胆道手术病史者 50例，2次手术者6例。入选患者中排除急性梗阻性化脓性胆管炎、排除重度肝硬化、排除心肺肾功能障碍而不能耐受手术者，排除出血倾向明显等不耐受手术者。所有胆道手术患者首次手术中胆囊切除31例(55.3%)、胆囊切除+胆总管探查+T管引流术21例(37.5%)、胆囊切除+胆总管探查+肝左外叶切除术1例(1.8%)、胆囊切除+胆总管探查+胆肠吻合术2例(3.6%)、胆总管切开取石术1例(1.8%)。

1.2 胆道再次手术原因：胆道再次手术原因分析中，本组再次手术主要原因包括胆管结合残留/复发、残留胆囊结石+胆总管结石、医源性损伤以及胆管狭窄等。以胆管结合残留/复发最为多见，其中胆管结合残留/复发43例(76.8%)，残留胆囊结石+胆总管结石9例(16.1%)，医源性损伤3例(5.4%)，胆管狭窄1例(1.7%)。

1.3 胆道再次手术方法：患者术前均于全麻或者腰硬联合麻醉下行右腹直肌旁切口或者肋缘下前切口进入，切口平均在10～15 cm，分离腹壁以及肝脏与腹腔内粘连脏器，术中取石并钳取，同时配合胆道镜取石。

2 结果

本组患者再次手术后给予平均6个月随访，患者平均手术时间为(162.4±21.5)min，出血量为(150.7±28.8)ml，平均排气时间为(90.4±29.2)h，术后9例患者存在残留结石，残石率为32.1%。另外有切口感染1例，呼吸道感染1例。

 3 讨论

肝内外胆管结石术后复发率可高达30%～70%，患者再次手术率较高，肝内外胆管结石术后复发最主要病理原因在于胆道梗阻和感染，由于肝内外胆管结石是肝胆外科最为复杂及难治的非恶性肿瘤类疾病，反复的手术不但增加患者创伤以及痛苦，同时也破坏了腹壁肌肉以及体表神经，增加切口感染及脂肪液化的机会，切口疝形成几率也将相应增加[2]。此外，开放手术不但破坏了腹腔正常解剖结构，使腹腔组织暴露于空气中，并增加了术后肠梗阻以及肠粘连的机会，因此找出再次胆道手术原因及预防显得尤为重要。在胆道再次手术原因分析中，本组再次手术主要原因包括胆管结合残留/复发、残留胆囊结石+胆总管结石、医源性损伤以及胆管狭窄等。其中以胆管结合残留/复发43例(76.8%)及残留胆囊结石+胆总管结石9例(16.1%)最为多见，与国内陈晓鹏等人报道相符合[3]。其原因可能在于：①术中操作挤压了胆囊导致胆囊颈或胆管小结石并未发现。②首次术前检查不全面，术中结石位置判断不准确而有遗漏。③胆囊狭窄未获得解除，术中未取净结石仅靠其自行排出。此外，本组研究表明，医源性胆管损伤占再次手术发生率的5.4%，其原因在于手术操作失误、胆囊管解剖变异性、Calot三角区水肿严重粘连等局部病变因素等方面[4]。本组还有1例患者由于胆管狭窄再手术，手术中发现其原因在于胆管外存在炎性水肿压迫。

再次手术治疗方面，本组采用开腹手术治疗，患者平均手术时间为(162.4±21.5)min，出血量为(150.7±28.8)ml，平均排气时间为(90.4±29.2)h，术后9例患者存在残留结石，残石率为32.1%。另外有切口感染1例，呼吸道感染1例。本组研究认为开放式手术不但破坏了腹腔的正常解剖结构，使腹腔内组织暴露于空气当中，从而增加了术后肠粘连以及肠梗阻的机会，因此再次手术中详细评估手术风险，规范手术操作显得尤为重要[5]。

综上所述，本组研究认为胆道再次手术尽量减少或者消除残留结石，强化手术潜在危险性，并规范化手术操作是降低胆道再次手术率的重要因素。

4 参考文献

[1] 袁 波,廖锦岐,程 玉.肝内胆管结石肝部分切除疗效临床分析 [J].国际医药卫生导报,2011,17(10):1176.

[2] 冯变喜.肝胆胰外科理论与实践[M].北京:科学出版社,2007:369.

[3] 陈晓鹏,房淑彬,瞿 章,等.胆道再手术的原因及其对策[J].中国实用外科杂志,1998,18(2):101.

[4] 张永杰.消化道手术中医源性胆管损伤的防治[J].中国实用外科杂志,2005,25(9):518.

 [5] 张维建,张亚忠,方 瑶,等.开腹胆道术后再次腹腔镜胆道探查8 例分析[J].外科理论与实践,2009,14(1):67.