上消化道穿孔36例临床分析

　　上消化道穿孔作为外科常见急腹症，因其发病常有急慢性、亚急性及其他如腹部外伤等原因，诊断须有所鉴别，治疗也有所差异。笔者对近年收治的上消化道穿孔37例之治疗方法及效果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2009年2月～2013年2月收治的37例患者，男21例，女16例;年龄18～78岁，平均(45±6)岁;平均病程4～80 h;在院治疗7～10 d。急性穿孔28例，慢性及亚急性穿孔8例，胃癌穿孔1例。 1.2 诊断方法：上述病例，入院时急性穿孔的患者，都表现为腹部刀割样痛，烦躁不安，大汗淋漓，且频次呕吐;体检发现脸色苍白，四肢湿冷，全腹压痛肌紧张，呈板状腹慢性及亚急性患者均有上腹部饥饿痛及近期不规则腹痛并渐加重，部分患者有近期黑便史;胃癌穿孔者则有病史提供及呕吐咖啡色胃内容物和黑便史。体检发现腹部有压痛，无肝浊音界改变;入院前常规予摄腹部平片，急性患者均见膈下游离气体，1例十二指肠球部后壁穿孔有上腹部气泡样X线改变;而慢性及亚急性患者大多无此表现，经胃管注气及胃镜检查方明确诊断[1]。 1.3 治疗方法：上述病例，分保守治疗及手术治疗两组。急性穿孔患者27例及1例胃癌穿孔均在连硬麻醉下行剖腹探查治疗，术中也予明确诊断。其中2例因穿孔时间较短，腹腔污染较轻行胃大部切除术(毕—Ⅱ式)其余患者均行穿孔修补术(小网膜填塞加强)，穿孔 灶附近放置多孔硅胶引流管引流观察。胃癌穿孔灶较大，小网膜有较多散在转移灶，予裁剪部分大网膜填塞修补加强。该组患者术后与保守治疗的患者(慢性及亚急性穿孔的患者)一样均常规予胃肠减压，禁食，抗感染，抑酸，支持治疗，患者均顺利康复出院。

2 结果

上述病例，慢性及亚急性穿孔的患者保守治疗的病例经治一周后复查胃镜示溃疡变浅有缩小，出院后与手术治疗的病例均正规服用常州四药厂生产的奥克2个月后来院复查胃镜，疗效满意。停药半年后复查胃镜未见消化性溃疡存在。胃癌穿孔患者，出院后失访。由此可见，正确的辅助检查对上消化道穿孔的诊断有积极的意义;而积极的手术治疗附以抑酸药物的合理应用，对上消化道穿孔仍是行之有效的诊疗措施。

3 讨论

以上数据不难看出，上消化道穿孔，以男性居多。病史描述均有上腹部饥饿痛及饮食不规律，治疗不重视。腹部平片对大多急性穿孔有重要意义;而胃镜检查则有利于明确细小穿孔及溃疡性质的诊断。急性患者则起病急剧，常因上腹部剧痛来诊，兼伴呕吐，烦躁不安，脸色苍白，大汗淋漓，四肢湿冷，且全腹部压痛，为板状腹，肌紧张，反跳痛，肝浊音界缩小或消失，腹部平片大多可以明确诊断;慢性及亚急性患者则有上腹部饥饿样痛，饮食不规律，治疗不完善的病史，该类病例体征大多有上腹部压痛，肌卫，反跳痛不明显，这需与急性胆囊炎等想鉴别，借助胃镜，常可明确诊断[2]。大多数就诊患者具有溃疡发病史，临床表现为明显的板状腹体征，经影像学检查可见一侧或双侧膈下游离气体。对疑似病例尤其是X线检查阴性患者更要高度重视，安排复查以及在鼻胃管加气以增强X线阳性检查诊断准确率，无法站立患者应腹部穿刺或者CT检查诊断。对患者实施手术治疗中，要选择最为有效的术式，立足于早期手术、抢救患者以及预防并发症为原则，对患者机体状况、病发时间以及腹腔污染状况、临床医生和器械等方面进行综合考虑，确定术式。穿孔超过12 h且腹腔污染较重、出现较多脓性渗出液，未患过溃疡以及有溃疡病史未经内科治疗无出血、梗阻症状，以及其他类型无法耐受急诊彻底性溃疡切除手术的病例，应当实施单纯修补手术[3]。患者出现恶性溃疡穿孔邻近脏器有侵犯状况，和周边形成粘连不可切除的则可以施行局部修补加胃空肠吻合术治疗，在修补方式上建议运用2-0可吸收缝线增大网膜填埋的术式比较有效。穿孔时间在12 h以内，未造成严重腹腔污染，胃溃疡开展过内科治疗，十二指肠溃疡穿孔修补后继续穿孔，能够耐受彻底性溃疡手术的病例，应当实施根治术。胃大部分切除术在对急性上消化道穿孔后又合并梗阻、出血症状的治疗具有明显疗效，安全性高，并发症率低，对患者康复具有积极意义[4]。同时，对于溃疡硬结偏大以及穿孔口炎性反应质脆等类型患者，应行十二指肠造瘘术防治术后残端漏。

4 参考文献

[1] 郑培贵.上消化道穿孔临床治疗研究[J].中国现代医学杂志,2012, 9(8):152.

[2] 江 珊.上消化道穿孔诊治要点[J].医学研究生学报,2011,5(2):79.

[3] 李占功.上消化道穿孔78例外科治疗体会[J].中国医师进修杂志,2011,6(4):103.

[4] 秦林军.上消化道穿孔围手术期治疗影响[J].中国实用外科杂志,2011,12(6):149.

[收稿日期：2013-11-25 编校：徐强]