老年人结直肠癌致肠套叠11例分析

作者：金载勇，李红姬
作者单位：吉林市中心医院，吉林 吉林 132011；
 
【关键词】  老年人 结直肠癌 肠套叠
　　老年人肠套叠在临床上较少见，大多继发于结、直肠癌。由于老年患者的特点，大多临床表现不典型，术前确诊困难，常延误治疗。我院于1996年～2006年共收治11例老年结、直肠癌致肠套叠患者，现将诊治体会报告如下。
　　1  临床资料 
　　1.1  一般资料：11例患者，年龄62～82岁，平均（71±5）岁，男8例，女3例。本组所有病例均在发病前6个月内有排便习惯改变，8例有反复便秘史。病程6h～8d，5例首诊时病程已超过3d。临床表现急性肠梗阻9例，急性不完全性肠梗阻2例。
　　1.2  临床表现与术前诊断：首诊时，表现为阵发性腹痛5例，明显腹胀9例，恶心、呕吐7例，可触及胀大肠袢7例，血便4例，腹膜炎体征6例，肠鸣音亢进3例，减弱甚至消失8例，同时有腹痛、腹部包块和血便者4例，5例出现休克。实验室检查：6例WBC升高，电解质紊乱和酸中毒8例。11例均行立位腹部X线平片，见扩张、胀气的结肠袢影；4例行钡剂灌肠检查，2例见典型的“杯口征”，并于术前诊断为肠套叠；3例行B超检查，2例提示为肠套叠；2例行CT检查，全部提示为肠套叠。术前作出急性肠梗阻的诊断者10例，作出肠套叠诊断者仅4例，术前高度怀疑为结、直肠癌者7例；误诊为麻痹性肠梗阻2例，乙状结肠扭转1例。
　　1.3  手术方法：11例均剖腹手术证实为由结、直肠癌导致的肠套叠，其中横结肠癌6例，乙状结肠癌3例，腹膜反折以上直肠癌1例，盲肠癌1例；顺蠕动套叠7例，逆蠕动4例。套入肠袢12～35cm，盲肠至梗阻部位的结肠明显胀大、水肿，7例见套入的肠袢出现血运障碍，其中3例肠管淤血坏死。探查后，切开扩张的肠管后接吸引器抽吸减压，然后复位。横结肠癌及盲肠癌均行根治性切除并Ⅰ期行端端吻合，3例乙状结肠癌中，2例行乙状结肠癌根治性切除并Ⅰ期行降结肠-直肠端端吻合加横结肠预防性造瘘，Ⅱ期关闭造瘘口。1例因为腹腔广泛转移仅行双腔造瘘，直肠上段癌行根治性切除手术后行乙状结肠-直肠端端吻合加横结肠预防性造瘘，Ⅱ期关闭造瘘口。
　　1.4  结果：术后死亡1例，死因为中毒、感染性休克和多系统器官功能衰竭。吻合口瘘1例，经充分引流2个月愈合。3例Ⅰ期横结肠造瘘者，1个月后Ⅱ期行造瘘口闭合术并顺利出院。
　　2  讨论 
　　老年人肠套叠少见，大多数是继发的，常见的原因有肠道良性肿瘤、恶性肿瘤、炎症、憩室等［1］。老年人急性机械性肠梗阻84％由结、直肠癌引起，部分结、直肠癌以肠套叠形式引起急性机械性肠梗阻［2］。
　　老年人反应力较差，对腹痛、腹胀等肠梗阻症状不能及时准确地觉察，而结肠梗阻患者的呕吐症状又出现较晚甚至不出现，临床表现不典型，常常被误诊。同时这类患者大多有长期便秘史，对停止排气、排便未予重视，就诊时病情已相当严重。腹部触诊时，腹肌紧张程度和压痛、反跳痛也常不明显，而受腹胀影响，常难触及腹部包块。多数患者肠鸣音减弱甚至消失。这些都是容易误诊的重要因素。
　　回顾病例，以下几点对诊断可能提供可靠的线索：①对近期有排便习惯改变及有消瘦、贫血等消耗症状的老年患者，应警惕结、直肠癌的可能。虽因腹胀触诊困难，但腹胀位于腹周边、可触及胀大肠袢都提示套叠，梗阻部位为结肠或直肠。②立位腹部X线平片：可显示沿结肠走向的胀大肠袢，钡剂灌肠对回肠-结肠型及结肠-结肠型的肠套叠有诊断意义，可显示“杯口征”和呈“弹簧”状的扩张肠管，但应谨慎操作。B超、CT检查阳性检出率高，本组中CT检查达100%（2/2），而B超也达到70%（2/3），是诊断率高且无创伤的检查手段，应作为此类疾病主要的检查方法。
　　由于很多患者就诊时间较晚，肠管嵌顿时间较长，有坏死的可能性。本组中有3例嵌顿部位坏死应高度重视。同时结、直肠癌导致的肠套叠属闭袢性肠梗阻，气钡灌肠复位会导致原本已胀大、高压的肠袢进一步扩张、增压、甚至破裂，可能进一步加重中毒、休克症状。即使侥幸复位成功，仍须剖腹探查解决原发病。所以一旦确诊或高度怀疑此病，应及时、果断行剖腹手术，不应尝试气钡灌肠而延误治疗。

　剖腹后应首先切开扩张的肠管，迅速减压，改善肠管血运，减少毒素吸收。术式的选择应以根治性切除为主，但部分老年患者全身情况差，不应勉强行根治手术，应选择肿瘤所在肠段切除近、远端，双腔造瘘，Ⅱ期关闭造瘘口，而不宜冒险行Ⅰ期吻合。如果广泛转移无法切除，仅行双腔造瘘手术或内转流术。右半结肠、横结肠癌在根治性切除后，应采用Ⅰ期端端吻合，本组横结肠癌（6例）和盲肠癌（1例）均采用此方法，除1例因术后低蛋白、贫血及腹腔感染致吻合口瘘以外，均获得满意的效果，避免了二次手术的痛苦。左半结肠癌及直肠癌，在条件许可时也应尽量Ⅰ期切除肿瘤。术式的选择常采用左半结肠切除，Ⅰ期吻合近端造瘘，Ⅱ期造口关闭及近、远端结肠造口或近端造口远端关闭，Ⅱ期吻合。直肠上段癌行根治性切除后，如因近端肠管水肿明显血运不好，行乙状结肠-直肠端端吻合加横结肠预防性造瘘，Ⅱ期关闭造瘘口，也可行Hartmann手术［2］。我们认为，前者优于后者，因为前者保留了患者的肛门排便功能，而且Ⅱ期关闭造瘘口手术简单，避免复杂的盆腔操作。
　　由于老年患者大多伴发如心血管病、糖尿病等慢性疾病，所以围手术期内在积极抗休克、纠正水、电质紊乱、营养治疗和抗生素治疗的同时，应重视慢性病的治疗，才能提高老年患者的治愈率及生存质量。
【参考文献】
  　［1］陈子华，冯 超，陈能志.成人肠套叠的诊断和治疗［J］.中国普通外科杂志，2003，12（4）：262.
　　［2］楼文晖，秦新裕.城市老年人和成年人急性肠梗阻的病因及治疗分析［J］.中华胃肠外科杂志，2001，4（1）：37.
　　［3］汪建平，唐远志，董文广.结、直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理［J］.中华胃肠外科杂志，1999，2（2）：79.