老年性大肠癌围手术期治疗

作者：吴黎敏 徐卫萍 李航 李永良
 
【关键词】  老年
  　【摘要】  目的  探讨老年性大肠癌围手术期治疗的体会。方法  回顾性分析10年间65岁以上老年大肠癌的临床资料,从老年多伴有其他疾病与大肠癌手术关系,可能出现的并发症及预防方面进行围手术期处理。结果  122例中伴发其他疾病的有67例,占54.9%,手术后出现并发症的有26例,占21.3%,手术死亡2例,占1.6%。结论  65岁以上大肠癌多有不同程度的其他疾病,术前积极的准备和伴发病的控制对整个手术及术后并发症的处理至关重要,术后早期并发症的预防可减少并发症的出现。
　　【关键词】  老年  大肠肿瘤  围手术期治疗
　　大肠癌在临床是一个最常见的恶性肿瘤之一,在我国其发病率及死亡率仅次于胃癌、食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤,位居第4~6位［1］。近年来,随着人均寿命不断延长,老年性大肠癌的患者明显增多，同时多伴有不同程度的生理功能减退和其他的基础病,及时有效的治疗能治愈。延长患者的生命，本文回顾性分析10年来65岁以上大肠癌的临床资料,以期探讨老年性大肠癌围手术期的治疗。现报道如下。
　　1  材料与方法
　　1.1  自1993年4月~2003年4月间共进行手术65岁以上大肠癌病人122例,年龄最高为87岁,平均69.4岁。其中直肠癌52例,乙状结肠癌27例,降结肠癌17例,横结肠癌7例,升结肠癌19例。病理:管状腺癌68例,粘液腺癌36例,乳头状腺癌14例,印戒细胞癌1例,类癌2例,未分化癌1例。
　　
　　1.2  122例中共有67例同时伴有其他疾病或不利因素,其中高血压12例，冠心病17例、心肌损害、心律失常11例,肺气肿、慢性支气管炎25例、肺功能障碍9例,糖尿病10例,脑血管意外1例，并存2种以上疾病11例,伴发其他疾病占54.9%。
　　
　　1.3  手术情况:本组行手术探查或短路的8例,右半结肠切除的有18例,左半结肠切除17例,横结肠切除7例,乙状结肠切除24例,Dixon手术有29例,Milles手术有19例,本组总的根治性手术有95例,姑息性手术有17例。
　　
　　2  结果

        总的手术切除率为95%。死亡2例，死亡率为1.6%。术后并发症方面：术后吻合口3例，2例经二次手术,肠外置,给予抗感染。营养支持等处理后治愈,1例出现急性肠梗阻,术后因中毒性肠麻痹,中毒性休克死亡。2例术后出现ARDS，1例经过治疗后治愈，另1例因多器官衰竭而死亡。术后肺部感染8例，给予抗感染等处理后治愈。心律失常4例，切口感染7例，切口崩裂2例，均经过治疗后治愈。本组术后并发症为21.3%。
　　
　　3  讨论
　　
　　3.1  年龄因素  相对于65岁以下的人群，高龄患者的手术治疗更具有风险性。随着年龄的增长，人体的基本生理功能在逐渐衰退，耐受手术的强度也在下降，部分患者提前出现衰竭现象，即使在各种检查正常情况下，其体内的储备能力差，在经受手术打击后极易出现手术并发症。因此术前应积极控制伴发病及改善全身情况，手术过程尽可能减少手术打击、缩短手术时间、进行各种必要的术后监测，控制伴发病。预防感染、术后的镇痛及营养支持，使病人安全渡过手术期［2-3］。
　　
　　3.2  术前伴发病的处理  高龄伴发病患者多伴有呼吸、循环系统疾病、恶病质、糖尿病等症状，加上手术的打击术后会出现各种的并发症、影响其预后，死亡率明显升高。因此针对不同患者所出现的各种伴发病、全身情况，进行个体化处理。1）对伴有恶病质的患者，术前应该纠正水、电解质失衡，贫血、低蛋白血症，给予术前的营养支持，使患者在短期内全身状态有所改善，体内储备得到补充。2）对肺部功能较差的、慢性支气管炎患者，术前加强肺部通气的锻炼，如深呼吸、吹气球、慢走阶梯运动，同时要禁烟及保持口腔卫生，必要时术前适当应用抗生素。3）高血压患者，术前应用降压药把血压控制到接近正常水平，同时给予镇静药品，避免因情绪因素出现血压反弹。4）冠心病、心肌损害患者，术前给予保护心肌的营养药，如极化液（GIK）、维生素等药物，使心脏功能保持最佳状态。5）糖尿病患者，住院后多用胰岛素进行调节，使血糖尽可能保持在10mmol/L以下进行手术。
3.3  术前准备  因为患者年龄大、机体退化和储备能力的下降，除了术前伴发病、全身情况的纠正外，术前肠道的准备也应在不影响手术的前提下，采用术前3天口服缓泻的药品、再清洁洗肠的方法。全消化道的灌洗对身体的打击较为明显，对老年人慎用。老年性大肠癌同时伴有伴发病，原则上应以缩短手术时间、手术操作过程要轻柔为前提。时间较长的手术、创伤大，极易造成术后的各种并发症。
　　
　　3.4  术后镇痛处理  大肠癌因为手术切口长、术野创面大、手术时间长而使患者惧怕手术后的疼痛，疼痛直接影响患者的呼吸、咳嗽、咳痰、睡眠及活动。对有术前伴发病患者，术后各种伴发病均会受到不同程度的影响，如不及早纠正，可能出现并发症，严重的可能导致各个器官损害而衰竭。术后镇痛主要采用连续硬膜外麻醉和经静脉麻醉两种，药品为长效的芬太尼、布比卡因等，术后的前3天给予应用，有利于患者的咳嗽、排痰和床上活动，预防肺部的感染、缺氧症状的出现，有利患者术后的康复。

　　3.5 术后并发症及伴发病的防治  对老年性患者,其手术后的并发症比65岁以下患者高,有效、及时早期得到纠正能降低并发症及死亡率。在所有的并发症中,肺部感染的并发症最多,因此手术后一定要加强各种生命体征的监测。在伴发病方面:1)高血压患者;在手术后的早期,血压都不稳定,及时地进行调节使血压保持在接近正常水平,可以减少因血压引起的各种并发症。2)糖尿病患者,手术后的早期血糖也是极不稳定的，对血糖在术前就控制不满意，术后多数出现血糖波动。治疗的办法是所有的供给糖都要按比例加入胰岛素，按24小时均匀固定滴速静滴，每1~2小时测血糖1次，根据检查结果用肌注或另一路静滴胰岛素调节血糖，次日可根据前日糖、胰岛素的用量调节比例,血糖稳定后可适当延长测血糖的间隔。3)心肌或冠心病病人,术后应给保护心肌的药物,如(GIK、FDP等),部分出现心率失常的,给予抗心律失常药。4）肺部感染、肺功能障碍、低氧血症是术后最常见的并发症,尤其是有支气管炎、肺部慢性病患者,术后重点防治肺部感染。首先选用有效抗生素治疗,加强呼吸道管理,如术后镇痛有利呼吸、早期开始咳嗽咳痰、鼓励床上活动。对出现呼吸衰竭、成人呼吸迫综合征、低氧血症不能纠正的,应及时行气管切开术,呼吸机辅助呼吸。

　　参  考  文  献

　　［1］  张明刚,李靖涛,杨华无,等.1134例临床病例分析［J］.中华医学杂志,2003,83(23)：2087-2088

　　［2］  曹奕鸥,罗国荣,郁宝铭.高龄结肠癌182例的外科治疗围手术期处理［J］.中国癌症杂志,2002(1)：71-73

　　［3］  王建华,郭小军,张勇，等.高龄结肠癌患者的临床特点及手术治疗［J］.现代肿瘤杂志,2003,11(4)：300-301

    1福建 莆田学院附属医院肿瘤科（吴黎敏、李航、李永良）

    2福建省莆田市第一医院（徐卫萍）邮    编  351100