1 375枚上消化道隆起病变内镜超声检查结果分析

　　作者：张明黎,吴正祥,张开光,丁西平,卫梅枝　　作者单位：安徽省卫生厅重点学科临床应用项目(2008B019) 230001 合肥 安徽省立医院消化内科

　　【摘要】目的 探讨内镜超声(EUS)对上消化道隆起病变的诊断价值，全面认识上消化道隆起病变。 方法 对1 375枚上消化道隆起病变进行内镜超声检查，分析超声图像特征及检查结果。 结果 1 375枚上消化道隆起病变都得到明确诊断，其中胃862枚，食管391枚，十二指肠122枚。依次为平滑肌瘤401枚、间质瘤128枚、壁外压迫342枚、囊肿79枚、血管瘤64枚、异位胰腺 58枚、脂肪瘤52枚、Brunner腺增生35枚、黏膜表面下腺瘤62枚、炎性增生51枚、黏膜表面下癌27枚、淋巴瘤7枚、静脉曲张7枚、十二指肠副乳头6枚、神经纤维瘤5枚、类癌2枚、胃黏膜肥厚症1枚、EUS未见异常48枚。除去壁外压迫，食管以平滑肌瘤、血管瘤为主;胃部以平滑肌瘤和间质瘤、囊肿、异位胰腺居多，十二指肠内Brunner腺增生最多。 结论 内镜超声检查对上消化道隆起病变有很高的定位诊断价值和较好的定性诊断价值，且可指导内镜下治疗，准确定性。

　　【关键词】 内镜超声; 隆起病变; 上消化道

　　The evalutoin of the endoscopic ultrasonography (EUS) to the 1375 cases with the apophysis lesions in upper digestive tract　　Zhang Mingli, Wu Zhengxiang, Zhang Kaiguang,et al

　　Department of Gastroenterology, Anhui Province Hospital, Hefei 230001

　　[Abstract] Objective To probe the diagnosis value endoscopic ultrasonography (EUS) to the apophysis lesions in upper digestive tract and to recognize this kind of diseases comprehensively. Methods 1375 patients with the apophysis lesions in upper digestive tract were examined by endoscopic ultrasonography (EUS) and analyzed the ultrasonography pictures and examine results. Resealts 1375 patients with the apophysis lesions in upper digestive tract are all identified, among them: 862 lesions were located in the stomach, 391 cases in the esophagus, 122 cases in the duodenum and they are leiomyoma 401, gastrointestinal stromal tumor 128, protuberance from outside organ342, cyst79, angioma 64, ectopic pancrease 58, lipoma52, Brunner's gland hyperplasia 35,submucosal adenoma 62, inflammatory hyperplasia 51, submucosal cancer 27,lymphoma 7,varicosis 7, vice duodenal papilla 6, neurofibroma 5, carcinoid 2, Ménétrier 1,no abnormal 48。Apart from protuberance from outside organ, leiomyoma and angioma are mainly located in esophagus, leiomyoma and stromal tumor, ectopic pancrease are most in stomach and Brunner' gland hyperplasia are mainly in duodenum. Conclusion Endoscopic ultrasonography (EUS)is quite a valuable means for the location diagnosis and better qualitative diagnosis of upper gastrointestinal p rotrusive lesions; its role in endoscop ic therapy is also of clinical significance.

　　[Key words] Endoscopic ultrasonography (EUS); Apophysis lesions; Upper digestive tract

　　上消化道隆起病变泛指起源于黏膜膜和黏膜下病变所致黏膜表面隆起，但黏膜上皮结构无明显破坏。胃镜、X 线、CT等对其诊断均较困难，内镜超声(endoscopic ultrasonograpy，EUS)能准确定位隆起病变所在的上消化道壁层次及其与壁的关系及病灶邻近组织脏器的改变，并根据超声图像的特点判断病变的性质，被认为是目前诊断上消化道隆起性病变的最佳方法。本文就1 375枚上消化道隆起病变的内镜超声检查结果做一分析，以期对上消化道隆起病变的诊治有一个全面的认识。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 连续收集2004年12月至2008年12月间，我院2 822例内镜超声检查的病例，其中胃镜、GI或CT检查诊断为上消化道隆起病变但未能确诊的病变共1 321例1 375枚，病理检查已确诊的病例除外。男性701例，女性620例，年龄21~79岁，平均52.5岁。461枚获得病理及免疫组织化学染色确诊，包括黏膜下生长的腺瘤及癌和平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、囊肿、异位胰腺等。

　　1.2 检查器械 内镜超声的主机：Olympus EU-M2000;内镜超声：UM2000，超声频率可变，分别为5、7.5、12及20 MHz;超声微探头：Olympus UM-2R，12 MHz、UM-3R，20 MHz，均系360°环形扫描;电子胃镜：Olympus GIF-IT240;高频电发生器，氩气，圈套器等。

　　1.3 检查及治疗方法 术前准备同普通胃镜检查，检查时通过水囊法、浸泡法，或者水囊加浸泡法观察病灶情况，必要时翻动患者的体位，使病灶浸泡在水中，以排除胃内气体干扰，获得更满意的超声图像。根据内镜超声检查结果制订治疗方案，包括内镜直视下高频电圈套切除、EMR、ESD或手术治疗。

　　2 结果

　　2.1 病变的超声特点、诊断与分布部位 1 375枚上消化道隆起病变分布依次为胃862枚(62.69%)，食管391枚(28.44%)，十二指肠122枚(8.87%);病变位于消化道壁内71.64%(985/1 375)，壁外压迫24.87%(342/1 375)，EUS未见异常3.49%(48/1 375)。其中壁内病变诊断以间叶源性肿瘤为主42.62%(586/1 375)，平滑肌瘤401枚(29.16%)、间质瘤128枚(9.31%)、脂肪瘤52枚(3.78%)、神经纤维瘤5枚(0.36%)，其余依次为囊肿5.75%(79/1 375)、血管瘤4.65%(64/1 375)、异位胰腺4.22%(58/1 375)、Brunner腺增生2.55%(35/1 375)等。各病变内镜超声特点见表1。

　　2.2 上消化道壁内病变 食管隆起病变中以平滑肌瘤(212/391，54.22%)和血管瘤(36/391，9.21%)为主;胃部以平滑肌瘤和间质瘤(299/862，34.69%)、囊肿(48/862，5.57%)、异位胰腺(46/862，5.34%)居多;十二指肠内Brunner腺增生(35/122，28.69%)最多。平滑肌瘤的分布以食管(212/401，52.87%)和胃(187/401，46.63%)为主，十二指肠较少(2/401，0.50%)。而间质瘤则胃最多(112/128，87.50%)，十二指肠次之(10/128，7.81%)，食管最少(6/128，4.69%)

　　2.3 壁外压迫的部位及来源 342个壁外压迫中，邻近脏器对上消化道的压迫占99.12%(339/342)，壁外病灶压迫仅3例，占0.88%。脏器中以脾脏外压胃底最多(183/342，53.51%)，血管压迫食管次之(43/342，12.57%)，其次为肠管(41/342，11.99%)和肝脏(35/342，10.23%)。见表2。

　　2.4 平滑肌瘤及间质瘤的起源及大小分布 529枚平滑

　　肌瘤及间质瘤中，食管的以黏膜肌层为主，占79.36%(173/218)，<1cm的占90.38%(188/218)。胃的以固有肌层为主，占70.90%(212/299)，且以0.5~2 cm居多，占70.57%(211/299)。其中247枚取得病理诊断，内镜下切除起源于黏膜肌层的<2.0 cm平滑肌瘤及间质瘤共201枚，其中食管149枚，胃52枚。手术切除46枚，食管5枚，胃41枚;其中良性病变25枚，平滑肌肉瘤2枚，恶性间质瘤19枚。21例恶性病变的大小为3.5 ~6.8 cm，平均(5.52±0.34) cm。均起源于固有肌层，呈不均匀低回声，内部有液性暗区，边界不清楚，病变黏膜侧可见“断裂征”。见表3。

　　3 讨论

　　内镜超声问世前，表面光滑的上消化道隆起病变的诊断一直较为困难，易误诊，部分患者甚至进行剖腹探查，造成较大的身体创伤和经济负担。EUS结合内镜和超声波的特点，既具有内镜清楚观察黏膜表面病变的特点，又有超声波能较准确分辨胃肠道壁构造和邻近器官的结构的特点，因此能发现普通胃镜和体外超声不能发现的黏膜内、黏膜下、肌层及壁外等病变。针对上消化道隆起样病变，尤其是黏膜下肿物及壁外压迫做出准确的判断[1]，目前被广泛用于上消化道隆起病变的诊断。

　　本组的上消化道隆起病变中以平滑肌瘤(29.16%)和间质瘤(9.31%)多见，合计占38.47%。128枚间质瘤中，胃112枚(87.5%)，十二指肠10枚(7.81%)，食管6枚(4.69%)。资料报道 ，间质瘤常发生的部位在胃，其次是空肠和回肠;十二指肠、直肠和结肠少见，食管极少见[2]，本组资料与之相符。而本组401枚平滑肌瘤中，食管212枚(52.87%)，胃187枚(46.63%)，十二指肠2枚(0.50%)，提示平滑肌瘤的分布食管和胃接近，都远远超过十二指肠。食管隆起病变中以平滑肌瘤(54.22%)为主;胃部以平滑肌瘤和间质瘤(34.69%)居多，与何夕昆等[3]报道基本一致。值得注意的是平滑肌瘤和间质瘤超声图像相似，内镜超声鉴别困难[4]，常规病理检查均见梭形细胞，亦无法鉴别，病理免疫组化检测 CD117 或 CD34 呈弥漫性阳性表达[5]有助于间质瘤的诊断。本组根据内镜超声的结果对起源于黏膜肌层的<2.0 cm 的平滑肌瘤及间质瘤共201枚进行了内镜下切除，标本病理结合免疫组化明确诊断。提示内镜超声虽无法鉴别平滑肌瘤和间质瘤，但可以准确定位，指导部分病例内镜下切除，获得最终诊断，避免了手术治疗(见596页图1-1~6)。

　　EUS对间质瘤良恶性的判断也有一定的价值。Chak等[6]研究表明，瘤体>4 cm、边缘不规则、内部回声不均和液性暗区的存在与恶性间质瘤显著相关，其敏感性达80%~90%。本组21枚恶性病变的超声表现以及诊断与之相符(见596页图2-1~2)。而Palazzo等[7]认为，肿瘤≤3 cm、边缘规则、内部回声均匀则多提示为良性间质瘤。我们认为对病变大小介于3.0 ~4.0 cm之间，超声表现良恶性难以鉴别的病例，建议内镜超声引导下的细针穿刺细胞学检查及切割针活检，对瘤体进行准确的穿刺取材，帮助诊断及判断其良恶性。

　　本组资料还显示壁外器官压迫所占比例不小，达24.87%，主要为邻近的正常脏器如：脾、血管、肠管、肝、胆、胰腺等压迫，其中以脾脏压迫胃底(53.51%)最为多见。甚至部分胃镜发现隆起病变而内镜超声检查未见明显异常。原因可能是患者来自全省各地，胃镜医生诊断水平差异较大，也与内镜超声开展后，消化专科医生重视隆起病变有关。同时也提示消化科、外科医生切忌仅凭胃镜诊断为隆起病变后即行剖腹探查手术，对不明原因的隆起病变应常规加做内镜超声。

　　囊肿、Brunner腺增生和血管瘤在超声图像上多数表现为无回声灶，鉴别困难，既往认为可参考内镜下隆起表面颜色(血管瘤多呈紫蓝色)，部位(Brunner腺增生只见于十二指肠)等加以区别[8]。本组资料中囊肿大部分(71枚，71/79，89.87%)呈水样无回声表现，但我们发现有6枚囊肿(6/79，7.59%)呈低回声表现，2枚甚至表现为中高回声为主的混合回声，均系EUS疑诊间叶肿瘤，内镜切除后病理证实为囊肿。我们认为囊肿内部回声差异可能与囊肿内囊液黏稠度不同有关。Eloubeidi 等[9]报道，EUS无回声的囊肿，囊肿穿刺液为清亮透明液体，低回声表现的囊肿常含有半固体分泌物，而无回声囊肿伴随高回声碎屑则穿刺液为稠厚褐色液体或不能抽出囊液。对于超声表现不典型的疑似囊肿病例，有条件的医院可行EUS-FNA 帮助诊断。

　　本组64枚血管瘤中，有2枚手术证实的大小分别为1.5 cm及2.3 cm的血管瘤呈中低回声表现，且回声不均质(见596页图3-1~2)，另有1枚虽呈无回声，但内部多条强光带分隔，呈蜂窝状，血管瘤超声图像的差异估计与该部分血管瘤较大，内部部分机化、钙化有关。同时可能也与血管瘤的病理类型不同有关，而小的血管瘤或静脉窦则多为无回声图像。有作者对 7例血管瘤做了内镜多普勒检查 ， 6例探及静脉血流，故而认为内镜多普勒检查对消化管壁血管瘤的诊断可能具有价值[10]。

　　Brunner腺增生是本组十二指肠黏膜隆起最多见的原因，占28.69%(35/122)，超声表现类囊肿样改变，但囊壁厚而不规则，中央可见低回声区，诊断并不困难(见596页图4-1~2)。少数表现低回声和中等回声，易与发生在十二指肠的异位胰腺相混淆，本组中有2例EUS诊断异位胰腺，切除后病理为Brunner腺增生。

　　异位胰腺在黏膜隆起中也不少见，本组占4.22%，它主要发生在胃、十二指肠和空肠。胃异位胰腺以胃窦发生率最高，本组胃窦异位胰腺占75.87% (44/58) ，与文献[11]报道相似。胃镜下异位胰腺表现多样化，且病变多位于黏膜下层，故活检难以明确诊断。有学者将伴有脐样开口的黏膜隆起视为异位胰腺的特征[12]，本组内镜下脐样隆起占79.31% (46/58)与之相符。本组资料提示异位胰腺的超声图像表现多种多样，多数呈高低混杂回声，少数呈低回声，内部回声不均匀，部分中央有无回声管道结构，无包膜，边界欠清晰，位于黏膜层及黏膜下层以内(见596页图5-1~2)。该内镜超声的诊断缺乏特异性，表现为混杂回声时易与息肉及炎性增生混淆;表现为低回声时易误诊为间叶源性肿瘤，十二指肠的异位胰腺若内部有无回声结构则与Brunner腺增生难以鉴别。本组异位胰腺的超声诊断符合率仅达67.24%(39/58)，与其他学者报道不符[13]，提示内镜超声对异位胰腺的诊断价值有限。鉴于异位胰腺少数可并发胰腺炎、胃肠道穿孔、梗阻等，甚至并发恶性肿瘤[14]， 建议疑诊病例均可予内镜治疗，切除后送病理检查明确诊断。

　　总之，EUS是目前能够清晰显示消化道管壁层次结构的唯一检查 ，对上消化道黏膜下隆起病变有很高的定位诊断价值和较好的定性诊断价值，为进一步的内镜治疗、准确定性奠定基础。

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