门脉高压断流术后食管下段及贲门功能紊乱的防治

　　作者：鲍广建,伦增军,杜华英　　作者单位：山东省枣庄市立医院普外科， 山东 枣庄 277102

　　【摘要】目的：探讨门脉高压断流手术后食管下段及贲门功能的变化，以及改良术式对预后的影响。方法：选择门脉高压上消化道出血的76例病人为研究对象，随机分为研究组(保留迷走神经、重建贲门周围支持结构)及对照组(传统手术术式)，观察两组病人手术后返流症状、消化道压力测定及返流性食管炎的发生。结果：研究组病人在手术后返流症状、消化道压力测定以及返流性食管炎的发生率等结果上均明显优于对照组。结论：在施行贲门周围血管离断术时，保持迷走神经干的完整、重建胃底支持结构能够使食管、胃的运动、排空功能大致正常，有效减少胃食管返流的发生，改善病人的生活质量。

　　【关键词】 门脉高压断流术; 胃食管返流

　　Treatment of the Disturbance of Lower Esophagus and Cardiac with Modified Portoazygous Devascularization

　　BAO Guang-jian, LUN Zeng-jun, DU Hua-ying

　　(Zaozhuang Municipal Hospital, Shandong Zaozhuang 277102, China)

　　Abstract： Objective: To investigate the disturbance of lower esophagus and cardiac after portoazygous devascularization and the effect of modified operation. Method: 76 patients with upper gastrointestinal hemorrhage due to portal hyertention were selected , and randomly assigned with two groups to observe the symptoms of refluxion , determine the pressure of upper digestive tract . Result: The symptoms of patients in group of modified operation were better to control group . Conclusion: Modified portoazygous devascularization can reduce the incidence of gastroesophageal reflux in patients after operation .

　　Key words： Portoazygousdevascularization; Gastroesophageal reflux

　　贲门周围血管离断术是治疗肝硬化门脉高压引起的上消化道出血的最常用的手术方式，我们发现许多病人在术后出现以胃食管返流为主要表现的食管下段及贲门功能紊乱的症状。我们对38例因门脉高压施行断流术的病人术中保留迷走神经、重建贲门周围的支持结构，以探讨手术后食管下段及贲门功能的变化，以及防治胃食管返流的效果，结果报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 病例选择:选择枣庄市立医院普外科2005年6月1日至2007年6月1日住院手术治疗的门脉高压上消化道出血的76例病人为研究对象，按随机数字表法分为研究组(保留迷走神经、重建贲门周围支持结构)及对照组(传统手术术式)，每组各38例。观察两组病人手术后返流症状、消化道压力测定及返流性食管炎的发生。

　　1.2 一般资料：研究组中，男30例，女8例。年龄39～65岁，平均年龄53岁。对照组中，男28例，女10例，年龄34～68岁，平均年龄57岁。两组病人的术前肝功能分级均在B级或以上，无胃肠道的原发疾病或胸腹部手术史。

　　1.3 手术方法：所有病人均经腹部左侧肋缘下切口入腹探查。对照组行脾切除、贲门周围血管离断，在离断食管下段的曲张血管时，发现迷走神经干均予切断，胃底创面再腹膜化，不加行幽门成形术。研究组的病人在行脾切除、胃底部血管离断后，首先打开膈肌食管裂孔表面的腹膜，分离并保护迷走神经的前后干，辨清包绕在食管下段的迷走神经丛，然后沿胃小弯侧打开腹膜，将迷走神经干与曲张的血管分离。上述操作完成后，即可离断胃小弯侧和食管下段的血管。在离断食管下段的血管时，断扎层面应在迷走神经的外侧，这样才可确保食管肌层不被损伤。胃壁重新腹膜化。修补膈肌脚、缩小膈肌食管裂孔，使其能容小指尖大小即可。行胃底部分折叠术包绕食管下端的前后壁，包绕范围不超过食管周径的3/4，术中观察松弛状态下贲门距离膈肌3cm左右。将距贲门左侧5cm处的胃底胃壁固定于同侧食管裂孔旁2cm处的膈肌3～5针，形成新的His角，并使胃底略高于贲门。不加行幽门成形术。

　　1.4 食管下段及贲门功能检测

　　1.4.1 症状评估：详细记录病人手术前后的自觉症状，如返酸、嗳气、吞咽困难等，进行统计学分析。

　　1.4.2 上消化道压力测定：分别检测两组病人术后10d及30d的食管腔及胃腔的压力，检测前禁饮食12h，经鼻置入食管测压仪，病人平卧位，分别测量胃腔部、食管下端括约肌部静息压。

　　1.4.3 上消化道钡餐检测：于术后28d检测两组病人，测前禁饮食12h，平卧位观察食管体部的动力表现、贲门的位置、胃食管返流的发生和胃潴留程度。

　　1.5 统计学分析:数据分析应用SAS v 9.0统计学软件，症状比较用X2 检验，均数的检验用方差分析。

　　2 结果

　　2.1 两组病人术后主要症状:研究组病人术后有8例返酸、11例嗳气、5例烧心、无吞咽困难，对照组病人术后有18例返酸(X2 =29.71，Ρ=0.001)、16例嗳气(X2 =18.13，Ρ=0.001)、13例烧心(X2 =30.37，Ρ=0，001)、2例吞咽困难(X2 =58.99Ρ=0.001)，两组比较差异有统计学意义，研究组病人出现返流症状者明显低于对照组。

　　2.2 上消化道测压:研究组术后10d及30d的食管下括约肌部静息压分别是(1.97±0.5)kPa及(1.77±0.7)kPa，与正常人群食管下括约肌静息压(1.84±0.6)kPa比较，差异无统计学意义，P=0.543。研究组术后10d及30d的胃腔静息压分别是(0.61±0.4)kPa及(0.68±0.5)kPa，与正常人胃静息压(0.57±0.4)KPa比较，差异无统计学意义，P=0.447。对照组术后10d及30d的食管下括约肌静息压分别是(1.16±0.5)kPa及(1.21±0.7)kPa，显著低于正常人食管下括约肌静息压，差异有统计学意义,P=0.001。对照组术后10d及30d胃静息压分别是(0.89±0.3)kPa及(0.84±0.5)kPa，显著高于正常人胃静息压，差异有统计学意义,P=0.034。表1 两组病人术后10d及30d上消化道测压比较 (略)

　　2.3 上消化道钡餐检查:研究组病人食管体部动力减弱3例，贲门位于膈下2cm以内3例，胃食管返流9例，发病率24%，胃潴留2例;对照组病人食管体部动力减弱18例(X2 =56.47,P=0.001)，贲门位于膈下2cm以内20例(X2 =71.36,P=0.001)，胃食管返流30例(X2 =27.45,P=0.001)，发病率79%，胃潴留20例(X2 =68.65,P=0.001)。两组差异有显著性，对照组病人术后有明显的食管动力不足、贲门位置上移、胃潴留增加。

　　2.4 手术并发症:两组病人均无手术死亡。围手术期消化道再出血者研究组3例，对照组2例，均为黑便。顽固性腹水者研究组7例，对照组9例。经治疗痊愈出院。

　　3 讨论

　　门脉高压病人施行贲门周围血管离断术后常出现明显的胃食管返流症状，检索1977年至今的国内文献尚无明确的发病率的报道，本文对照组胃食管返流发病率为79%。胃食管返流是由多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病，其病理生理基础是抗返流屏障功能降低。上世纪50年代有学者发现在食管胃的连接处存在一高压带，第一次提出了食管下括约肌(LES)的概念。1979 年，Liebermann-Meffert 等首次提出 LES 由钩状纤维(clasp fibres)和套索纤维(sling fibres)共同构成[1]。人钩状纤维位于 LES 右侧，呈半环形，套索纤维是一组不完整的 U 形肌束悬挂于胃食管交界部、食管下端的左侧，His 角上方。应用阿托品阻滞迷走神经可使LES压力显著降低[2]。LES有防止返流的重要生理功能，LES一旦出现异常，就会造成食物通过障碍或胃内容物反流入食管。LES的调节机制受神经、体液、解剖生理及肌肉本身的肌源性因素共同影响。

　　传统的贲门周围血管离断术要求彻底切断胃底、贲门及食管下段的迂曲侧枝循环血管，因而不可避免会破坏胃底周围的支持韧带，造成食管下段肌源性损伤，切断部分膈肌脚，使膈肌食管裂孔扩大，腹段食管上提缩入胸腔，贲门切迹变浅甚至消失。这种结构上的改变对抗返流屏障的影响表现在：①LES张力及膈脚的作用降低:正常时LES和膈脚在胃食管交界处形成一高压带，能有效地防止胃内容物返流。在静息状态下，食管下括约肌的张力和长度(特别是腹段长度)起主要的抗返流屏障作用。LES长度缩短，LES的抗返流的屏障作用减弱，LES压力接近于胃腔压力时，易发生返流。膈脚参与高压带的作用，尤其当腹内压升高(如咳嗽、打喷嚏、弯腰等)和深吸气时，由于膈脚的收缩可使高压带的压力增高数倍。②食管体部的清除功能降低：生理状态下，吞咽后食管体部出现原发性蠕动，由近端食管向远端推进。遇有反流时，食管扩张，通过神经反射出现继发性蠕动，达到容量清除作用。对照组病人的食管动力低下发生率为48%，与食管的肌源性损伤和迷走神经切断直接有关。③胃的排空功能延缓：刘富才等[3]认为手术后返流的重要原因为迷走神经被切断后，幽门括约肌的张力增加，餐后较长时间的胃扩张，容易诱发LES松弛，胃扩张还可使LES腹段变短，降低LES的屏障作用。保留迷走神经干的研究组病人术后胃腔压力没有明显升高、钡餐亦无明显潴留征象，因此没有必要常规行幽门成形术。

　　研究组病人术后的胃食管返流症状、食管下段静息压、食管的动力表现以及胃食管返流病的发生率明显优于对照组，其原因主要有下面几点：①减轻LES的肌源性损伤、保持神经反射的完整：在正常吞咽时，以迷走神经为媒介的松弛在食管下括约肌及胃底部出现，这一松弛持续约10s，然后迅速恢复其先前的张力，同时迷走神经调节胃壁的张力以及幽门的机能，帮助胃的排空。研究组注意选择断扎血管的层面，在迷走神经干外侧操作是关键。这样由神经主导的LES的舒缩调节以及胃的运动、排空才不受影响。②保留食管腹内段的足够长度：研究显示当腹内段食管的长度<2cm时，LES的高压区显著降低，极易返流[4]。我们通过缩小膈肌食管裂孔、胃底部分折叠来达到这一目的。研究组病人术后LES的静息压约为胃腔静息压的2倍，而对照组术后LES的静息压与胃腔静息压大致相同。我们不主张施行Nissen胃底折叠术，因为后者会增加松弛LES的阻力、导致吞咽困难的风险，而胃底部分折叠术完全可以达到延长腹段食管长度的目的。③悬吊胃底：这是重建贲门周围支持结构的重要一步，使得在平卧位时贲门区存在缓冲容积，减轻胃食管的返流症状。同时，从术后30d与术后10d的监测结果可知，研究组的改良术式可以较好维持食管下段及贲门的功能，没有出现迟发性的功能减退迹象。我们认为在施行贲门周围血管离断术时，保持迷走神经干的完整、重建胃底支持结构能够使食管、胃的运动、排空功能大致正常，有效减少胃食管返流的发生，改善病人的生活质量，与传统的术式相比，未增加手术的创伤，安全性高，术后疗效理想，具有推广价值。

　　【参考文献】

　　[1]Liebermann-Meffert D, Allgower M, Schmid P, et al. Muscular equivalent of the lower esophageal sphincter[J]. Gastroenterology, 1979, 76(1):31-38.

　　[2]Richardson BJ, Welch RW. Differential effect of atropine on rightward and leftward lower esophageal sphincter pressure[J]. Gastroenterology, 1981,81(1):85-89.

　　[3]刘富才，张荣生，邱志钧，等.结肠段间置胸内吻合术在食管外科中的应用[J].中华肿瘤杂志，2000，22(1)：77-79.

　　[4]Michael J.Zinner 主编.梅氏腹部外科学[M].第10版.西安：世界图书出版公司，2007.853.