经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术在食管胃底静脉曲张出血中的应用进展

　　作者：马立伟,苏国权　　作者单位：河北省石家庄市第五医院感染二科

　　【关键词】 食管和胃静脉曲张;经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术;出血

　　经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术(percutaneous transhepatic varices embolization，PTVE)是经皮肤肝脏穿刺至肝内门静脉分支，选择性的进行胃冠状静脉插管，用栓塞材料栓塞食管胃底曲张静脉，达到治疗食管胃底曲张静脉出血的一种有效的介入性治疗方法。临床研究证实PTVE在治疗食管胃底静脉曲张出血，降低病死率等方面有明显疗效[1]。本文就国内外经肝胃冠状静脉栓塞术的临床应用及疗效进行综述。

　　1 技术应用原理

　　门脉高压症时，胃底、食管下段交通支开放，门静脉血流经胃冠状静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。胃冠状静脉血流呈离肝血流，该离肝血流使得经导管注入的栓塞剂能够到达曲张的食管胃底静脉。栓塞剂注入静脉后可使内皮细胞损伤、脱落，内皮下胶原纤维暴露，激活内源凝血系统，致使管腔内混合血栓形成，曲张的食管胃底静脉闭合，最终达到止血目的。该项技术主要适应证为食管胃底静脉破裂大出血，内科保守治疗无效;大量失血，患者一般状况差，不能耐受急诊手术;或严重的食管胃底静脉曲张，近期有出血可能。

　　2 疗效评价

　　2.1 止血效果及对曲张静脉的影响

　　PTVE先用液体栓塞剂闭塞胃底食管曲张静脉再用钢圈永久性完全栓塞胃冠状静脉主干，彻底阻断门静脉和奇静脉之间的反常血流而达到迅速有效的止血目的，曲张静脉被完全阻断或血流量明显减少，降低再出血风险。黄桂芹等[2]对50例肝硬化上消化道出血患者实行PTVE术，其中49例止血成功，3个月及6个月随诊，再出血发生，再出血发生率明显低于行常规药物治疗的对照组，且住院天数较对照组缩短。张建军等[3]报道17例肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血患者，行胃冠状静脉栓塞治疗，其中5例为急性上消化道大出血(出血量>1 000 ml)，行急诊手术，17例患者术后均立即止血(100%)，无手术死亡，术后造影胃冠状静脉内血流均完全阻断，术后1周X线检查15例曲张静脉完全阻断，2例不完全，仅少量血流，术后2周X线钡餐透视检查11例曲张静脉消失，6例曲张度下降。权启镇等[4]报道32例肝硬化并食管胃底静脉曲张出血经内镜下套扎、硬化治疗后仍有出血的患者，经PTVE治疗后有29例得到随访，随访3～11个月，超过6个月者24例。24例术后1～3个月内行胃镜复查，5例6～10个月复查胃镜，显示胃底静脉曲张完全消失者21例，明显改善者8例。胡元明等[5]观察30例行PTVE的患者的止血效果，27例得到随访，随访2～18个月，超过6个月者14例12个月者10例12例出血期间急诊栓塞治疗的患者术后即刻及1周内无继续出血表现，生命体征稳定，血红蛋白回升，1周左右大便颜色变黄，18例择期手术者术后无再出血，17例患者术后1～3个月内行胃镜复查，13例显示胃底曲张静脉完全消失，4例显著改善。PTVE术后再出血率各家报道不一致，有报道再出血率为27.20%～65.00%[6，7]。崔屹等[8]报道PTVE术后再出血率为10%，再出血间期较药物治疗组长，且与药物治疗比较，PTVE组出血病死率显著降低。综上所述PTVE在急诊止血、预防再出血、阻断或减少曲张静脉血流方面均有较好疗效。

　　2.2 对门静脉压力的影响

　　大多数学者认为行胃冠状静脉栓塞术后，由于曲张血管栓塞后门静脉血流重新分布，导致入肝门静脉血流量增加而使门静脉压力增高。国内相关研究亦证实PTVE术后，门静脉压力较术前增高，但门静脉管径及血流量没有显著改变[4，8]。门静脉压力的增加有继续引发新的静脉曲张的可能，增加再出血的危险度，但对改善肝脏血流灌注是有益的。所以应正确看待此种压力变化，可联合行经颈静脉肝内门体分流术以克服这一不利因素。

　　2.3 对肝功能的影响

　　经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术阻断了曲张的食管胃底静脉的血流，增加了门静脉压力，促进肝血流灌注，理论上有利于肝胞再生和有效改善肝脏功能。张希全等[9]报道，37例肝硬化门静脉高压症急性上消化道大出血患者行经皮经肝穿刺门静脉栓塞后经过保肝、抗感染治疗，肝功能稳定或好转32例，占86%;肝功能减退5例，占14%。但大部分报道认为术前术后肝功能无明显变化[4，5]。

　　2.4 并发症

　　2.4.1 门静脉压力增高，引发或加重门静脉高压性胃病：曲张的胃底食管静脉(丛)被栓塞后，一般在2周左右容易发生再出血，这与国内报道基本一致，可能是因为由于曲张的主要静脉被栓塞后，门静脉压力又发生变化(增高)，新的侧支循环建立，引起小的静脉再次出血，但一般出血量较少。王青等[10]报道5例消化道出血患者行PTVE后2周2例发生再出血，但出血量明显减少(大便潜血阳性)。权启镇等[4]报道29例患者随访期再次出现上消化道出血者1例，占3.1%(1/29)，胃镜检查显示原胃底静脉曲张明显改善，但伴广泛胃黏膜糜烂，给予制酸、胃黏膜保护剂等处理后止血，考虑为门静脉高压性胃黏膜病变。

　　2.4.2 其他不良反应：包括穿刺通道出血、栓塞剂反流、插管损伤导致门静脉血栓形成、异位栓塞(肺栓塞、脑栓塞)等，拔管前仔细阻塞穿刺通道，缓慢注射栓塞剂，仔细分析门体循环，一般都能避免。其他轻微并发症有发热、腹水渗漏等，应给予对症处理。

　　3 讨论

　　肝硬化引起的胃底食管静脉曲张有多种治疗方法，但均有各自的缺点。经胃镜下注射硬化剂治疗因其较难充分闭塞所有曲张静脉尤其是胃底曲张静脉而疗效欠佳，特别是经过硬化剂治疗后，随着门静脉压力的升高，胃底静脉曲张会更加明显。胃底静脉离断术或门腔静脉分流术或经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗亦可降低门脉压，减少出血，亦因患者肝功能差、诱发肝性脑病等原因使其临床应用受到很大限制。经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术紧急止血是一种安全有效易操作的方法，属于介入断流术，止血效果肯定，同时断流术增加了门静脉压力，促进肝血流灌注，有利于肝胞再生和有效改善肝脏功能。虽然Lunderquist 1974年报道了经皮食管胃底静脉栓塞术，但该技术在国内并未得到推广应用，既往认为该方法操作复杂，成功率低，术后再出血发生率高。随着介入放射学技术的不断成熟，经皮门静脉穿刺插管成功率高;DSA的普及使得对门静脉系统的血流动力学研究及侧支血管的观察更加容易和客观，近年来经胃肾静脉分流通道行胃底静脉栓塞术避免对肝脏的穿刺损伤[11，12];可联合TIPSS术治疗门静脉高压症[13，14];经皮食管胃底静脉栓塞和部分性脾栓塞联合应用具有止血和降低门静脉压力的双重作用[15]，该领域有待于进一步的研究及探索。

　　【参考文献】

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