连续臂丛神经阻滞在上肢毁损伤急诊手术的应用

臂丛神经阻滞是一种解剖标志定位简单的临床神经阻滞操作技术。传统单次臂丛神经阻滞方法能为患者上肢手术或镇痛提供较良好的神经阻滞效果，被临床广泛应用。但对于患肢毁损伤的手术修复需要长时间的麻醉维持，连续臂丛神经阻滞麻醉的应用不受手术时间限制，麻醉效果确切、实用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2011年1月～2013年10月上肢外伤手术病例256例，其中毁损伤23例，ASAⅠ或Ⅱ级，男10例，女13 例，年龄16～68岁，因手部或上肢绞榨伤、离断伤、刀割伤、电锯伤等，拟行上肢清创、骨折固定、断臂(腕、掌、指)再植、肌腱、神经、血管探查吻合、皮瓣移植等复合伤、毁损伤的手术修复重建，手术时间最短为6 h，最长13 h，所有患者均无心脑血管、精神疾患、臂丛神经亚临床改变及出凝血功能障碍等臂丛神经阻滞禁忌。

1.2 操作方法：本组23例，均选择经典的肌间沟臂丛神经阻滞法：令患者去枕仰卧，头转向对侧，患肢尽量内收，穿刺点常规消毒，持22 G套管针(静、动脉留置针)，穿刺针由肌间沟穿刺点垂直刺入，方向略向后向下，但穿刺方向不宜超过横突水平[1]。当感觉突破鞘膜或出现异感(不必刻意寻找异感)，固定针芯，继续送外套管2～3 cm，退出内针，固定外套管，连接延长管和注射器，回抽证实无血液和脑脊液后开始注入局部麻醉药0.5%罗哌卡因，首剂30 ml，根据手术需要追加首量的1/3～1/2量。

1.3 观察指标：除常规监测Bp、HR、SpO2外，主要观察麻醉阻滞效果和不良反应及麻醉相关并发症的发生率。麻醉效果按照神经阻滞评级标准进行评定，以神经阻滞评级Ⅰ～Ⅱ级为阻滞成功的标准。记录气胸、膈神经、喉返神经麻痹、霍纳综合征、局部麻醉药中毒及神经损伤并发症的发生率。

2 结果

全部23例手术，术中Bp、HR、SpO2均无明显变化，神经阻滞评级Ⅰ级17例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例，阻滞成功率为 96%，需要追加局部麻醉药1次12例，2次7例，3次4例，术后随访未发现有局部麻醉药中毒或与麻醉相关的神经损伤等并发症。

3 讨论

臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，但是以往的臂丛阻滞是单次阻滞一次给药，受到手术时间的限制，尤其对上肢毁损伤需要长时间进行精细、复杂的修复重建手术，单次臂丛神经阻滞就很难满足，等到臂丛神经阻滞效果失效后只能不停地辅助静脉麻醉药或改选全身麻醉，这不仅给麻醉管理带来一定的困难，还增加了患者的经济负担。而连续臂丛神经阻滞，可以间断给药，适用于需要长时间手术的麻醉维持，而且对全身情况较差不适合做全麻的或饱胃患者等可以达到满意的阻滞效果。臂丛神经从椎间孔发出后反复分支融合，单纯肌间沟阻滞后仍然有部分纤维没有被完全阻滞，另外肋间臂神经丛不从肌间沟而从腋路汇合，还有局部的解剖变异，臂丛神经主要束支并未完全在前中斜角肌间隙内走行，这可能是导致肌间沟臂丛神经阻滞不完善的客观原因之一[2-4]。本组有1例Ⅲ级阻滞，导致成功率偏低。目前临床上彩色多普勒超声引导和神经刺激定位技术的应用，在一定程度上提高臂丛神经阻滞的成功率和减少并发症的发生率，另一方面，臂丛神经多分支，臂丛鞘内有许多结蹄组织隔又将神经分支隔开，使得局部麻醉药的扩散到限制，如果增加局部麻醉药剂量或容量使之达到完善，又容易引起局部麻醉药顺压力差向穿刺点的神经从组织周围邻近神经组织浸润扩散导致膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征[5-6]。本组未发现有相关麻醉并发症最可能的原因与选用适合的局部麻醉药剂量和容量有关，与马冬梅等研究结果一致[7]。肌间沟臂丛神经阻滞对C5～7 (上、中神经干)效果较佳，缺点是尺神经(C8～T1)阻滞不全或延迟，另外解剖上尺神经位于臂丛干的后下方，故尺神经支配区域起效较其他神经慢，另外上肢手术往往要上止血带，尺神经阻滞不完善，导致患者躁动影响手术操作，笔者的方法是：注药完毕后压迫穿刺点上方，这与吴红等临床应用一致[8]。使局部麻醉药向下扩散，提高了尺神经阻滞的效果，使臂丛神经阻滞更趋完善，同时有利于缓解或延长捆扎止血带所引起的不适和疼痛。

笔者认为，肌间沟连续臂丛神经阻滞操作简单方便、技术成熟、导管容易固定、不易脱出，并且可以小剂量、低浓度、分次连续给药并发症少，方便管理等优点，能为上肢长时间的手术提供满意的麻醉效果，值得临床应用。

4 参考文献

[1] 孟庆云,柳顺锁,刘志双.神经阻滞学[M].北京:人民卫生出版社,2003:17.

[2] 徐旭仲,余微萍,姜爱芬.肌间沟臂丛神经阻滞麻醉效果调查和静脉局部麻醉的辅助作用[J].温州医学院学报,2002,32(2):101.

[3] 钱庆华,吕赛华,钱申伦.右侧臂丛穿插前中斜角肌变异1例[J].解剖与临床,2011,16(4):278.

[4] 李泽宇,刘 畅,肖钊明.右侧臂丛穿中斜角肌变异1例[J].中国解剖学杂志,2011,29(4):85.

[5] 李 挺,吴道珠,徐旭仲,等.上肢手术患者超声引导下锁骨上臂丛阻滞的效果[J].中华麻醉学杂志,2006,26(1):126.

[6] 胡振宇,高瑞君,李文静,等.腕部神经阻滞配合肌间沟臂丛神经阻滞治疗手指毁损伤[J].广州医学院学报,2011,39(1):43.

[7] 马冬梅,范玉珍,曹兴华,等.不同浓度与容量的罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞的效应比较[J].临床麻醉学,2009,25(2):180.

[8] 吴 红,陆文汉.动静脉置管针连续臂丛神经阻滞用于上肢手术的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2005,21(4):279.

[收稿日期：2013-11-30 编校：苏建东]