消化道三原发癌1例

作者：侯继院，修元德，沈方臻
作者单位：青岛大学医学院附属医院肿瘤科，山东 青岛 266003

 【关键词】  胃肠道 多原发癌 病例报告

　　病人，男，58岁，2003年7月因“上腹隐痛并阵发性呕吐宿食2月”入院，胃镜检查诊为“胃窦癌”，行胃癌根治术（D2B1），术中探查发现包块位于胃角端小弯侧后壁，大小约7 cm×6 cm，质硬，无腹水，肝、脾、胰无异常。术后病理检查示：（胃窦小弯侧）低分化黏液腺癌，达深肌层，未累及上下切缘，周围淋巴结内未见癌转移。术后FP方案化疗10周期，定期复查无复发。2006年3月因“大便次数增多并性状改变20 d”行肠镜检查示：进镜10 cm，肠腔内固体粪便多，狭窄无法进镜，疑诊“直肠癌”。行剖腹探查术，术中见少量淡黄色腹水，探查胃肠吻合口及肝、脾、胰均无异常；包块位于回盲部，大小约5 cm×4 cm，质硬，侵透浆膜，肠腔狭窄，并侵及直肠，与右侧小骨盆壁及膀胱右后壁浸润固定；由于呈冰冻骨盆，无法切除，遂行右半结肠切除、乙状结肠造口术。术后病理检查示：（回盲部）中分化黏液腺癌，侵达浆膜，肠系膜脂肪内癌转移，未累及上下切缘，肠周淋巴结内未见癌转移（0/4），阑尾黏膜见黏液腺癌浸润。术后Folfox方案化疗5周期，全盆直线加速器X线放疗，盆腔肿瘤疗效评价为PR。2007年3月因“进行性吞咽困难1月”行胃镜检查示：胃肠吻合口通畅，残胃黏膜充血水肿，未见肿瘤征象；距门齿35 cm食管内及绕贲门一周处溃疡形成，边界不规则，活检质硬，周边黏膜结节状隆起，余食管黏膜正常。病理检查示：（食管贲门）低分化腺癌。局部给予直线加速器X线放疗，肿瘤疗效评价为PR。2007年6月，多种肿瘤标志物检查正常，盆腔及食管贲门部的肿瘤无进展，未见新的病灶出现，目前病人正在随访治疗中。
   
　　讨论

　　多原发性癌（MPC）也称重复癌，是指在同一病人的同一器官、成对器官、同一系统不同部位或不同系统的器官发生两个或两个以上彼此无关系的肿瘤原发灶。它包括同时癌（同时发现或在6个月内相继发现）和异时癌（超过6个月再发现），1896年由BILLROTH首次报道。目前对MPC的诊断仍然使用WARREN和GATES制订的标准并部分修订：①每个肿瘤均为恶性；②均有各自的病理形态；③发生在不同部位或器官，互相间不连续；④均有其特有的转移途径，诊断时应排除为转移癌或复发癌。
   
　　据文献报道，国外的MPC发生率为2.0%～13.5%，国内为0.52%～2.45%，好发于成对器官和同一管道器官系统，其中以消化道最为多见。消化道多原发癌以直肠癌与结肠癌双原发常见，中国人双原发结直肠癌的发生率高达79％以上，胃癌发生多原发癌的机会相对较少，而消化道三原发癌罕见。本病人4年间胃、盲肠、食管贲门均经手术或活检病理证实为不同部位、不同病理类型的恶性肿瘤，为同一系统的异时性三原发癌，实属罕见。有学者发现曾患过肿瘤的病人再次患肿瘤的概率比普通人群高11倍，对已确诊的肿瘤病人都应视为MPC的高危人群，通过定期随访和必要的内镜检查，以便及时发现漏诊的同时性多原发癌或异时性多原发癌。因为MPC与转移癌或复发癌在治疗上有原则性区别，前者仍有机会争取根治性治疗，及时手术治疗后5年生存率可达60%以上，而后者多为姑息性治疗。本病人已行1次胃癌根治术，1次姑息性肿瘤切除加消化道改道术，2次放疗，15周期化疗，但恢复较好，目前仍带瘤生存。
   
　　MPC发生原因不清，可能与病人体内存在易感因素或与放化疗有关，即在原发癌经放化疗后MPC的发病率增高；亦有人认为可能与免疫缺陷或免疫监视能力下降有关：NK细胞活性及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显低于正常，而CD8+水平高于正常。随着肿瘤治疗水平的不断提高，肿瘤病人的生存期延长，MPC发生的机会增多。因此，医务人员应提高对MPC的认识，严格鉴别第二癌灶，积极增强病人的免疫功能，同时肿瘤病人须坚持定期随访与复查，以便及时发现第二或第三肿瘤的发生，提高生存率。