经胃镜金属钛夹治疗上消化道活动性出血疗效观察

作者：王明涛 陈尔东
作者单位：齐齐哈尔医学院附属第三医院消化内科
 
 【摘要】  目的 探讨金属钛夹治疗上消化道活动性出血的临床效果。方法 对17例包括因食管贲门粘膜撕裂、消化性溃疡、肿瘤、胃粘膜血管畸形、胃息肉切除术后发生的活动性出血行胃镜下金属钛夹止血治疗，并对疗效进行判断。结果 17例病人中止血成功16例，失败1例，发生再出血2例，成功率94.1%，再出血率11.8%。结论 采用胃镜下金属钛夹治疗上消化道活动性出血可取得较好的临床效果。
【关键词】  金属钛夹 上消化道活动性出血
　　上消化道出血是消化内科常见疾病，胃镜检查过程中发现活动性出血，胃镜治疗常有药物喷洒、注射，高频电止血、激光、微波等手段，近年来我院开展经胃镜放置金属钛夹对17例消化道活动性出血进行治疗，取得满意效果，现报道如下。
　　1  对象与方法
　　1．1  对象  本组17例为2003年12月～2006年11月因消化道出血在我院行急诊胃镜检查，胃镜下发现有活动性出血，即胃镜下行金属钛夹止血。其中男患11例，女患6例，年龄26～70岁，平均42.3岁。临床表现为呕血或呕血伴有黑便，其中食管贲门粘膜撕裂症2例，胃溃疡4例，十二指肠溃疡3例，胃癌4例，胃息肉切除术后3例， Dieulafoy病1例。
　　1.2  方法
　　1.2.1  器械  FJINON HR-410胃镜、HX-5LR-1型内镜钛夹推送器、HX-600-90L及HX-600-135L型金属钛夹。
　　1.2.2  操作方法  治疗前需安装好金属钛夹，将金属夹收回至管鞘内，胃镜下明确出血部位后，经胃镜钳道将推送管送出胃镜前端，推出金属夹，使其张开，调整角度，对准病灶处轻轻按住并稍加压，助手收紧并离断金属夹，退出推送管，必要时可放置多枚，后经内镜钳道喷洒冰盐水，确认钛夹位置适当，止血可靠后退镜［1］。
　　2  结果 
    本组病例完全止血16例，各例放置金属钛夹1～6枚不等，1例食管贲门粘膜撕裂患者，裂口巨大，裂口下端搏动性涌血，金属钛夹未能闭合裂口，于裂口下端涌血处钳夹4枚得以止血。1例胃后壁溃疡出血，内镜下金属钛夹止血后两天，再发呕血，复查胃镜，金属钛夹未脱落，但钳夹组织与金属钛夹成角过锐，局部有渗血，调整钛夹角度后，钳夹两枚，得以止血，随访1月未发生再出血。其余溃疡病例均一次止血成功，钳夹止血夹1～3枚不等。1例较大半球形息肉镜下切除后残端出血，由于残端创面较大，附红色凝血条，钳夹6枚钛夹后，局部仍有渗血，胃内大量残血混杂血凝块，视野不清，病人状态差，止血失败，转外科急诊手术。另2例为带蒂息肉切除后出血，一次止血成功。3例胃癌钳夹2～5枚金属钛夹不等，1例癌肿较大，下夹5枚后血止，9日后再发大呕血，家属放弃治疗，病人死亡。另2例均一次止血成功，1周内病理回报后转外科手术。1例Dieulafoy病患者内镜下见细线样喷射出血，血管残端略凸起，显露清晰，与靶组织垂直钳夹2枚止血夹，出血即停止，病人经补液扩容，状态很快好转。以上病例除1例止血失败，1例再出血死亡，2例一周后行胃癌手术，其余均随访1月左右，无再发出血。止血成功率94.1%，再出血率11.8%。
　　3  讨论
    急性上消化道活动出血以溃疡为首、肿瘤次之［2］。多数病情急，甚至危重，内科用药治疗起效慢，内镜下药物喷洒、注射对于急性较大量活动性出血效果不十分显著，部分病人因出血量大，难于止血，转外科手术治疗。近年来金属钛夹的应用在一定程度上改善此种境况，钛夹止血主要用于非静脉曲张性上消化道出血，目前有关于应用金属夹钳夹曲张静脉破口止血成功的经验报道［3］。通过本组病例看，钛夹止血成功率高，尤其象Dieulafoy病，止血效果立竿见影，病人状态很快好转。金属钛夹经胃镜放置后，局部经炎症过程形成肉芽肿组织，钛夹数周可自行脱落，排出体外，无副作用和不良反应。笔者认为1）金属钛夹止血效果以小血管灶性出血为佳，创面大弥漫性出血效果略差。熟练的内镜操控能力是止血成功的前提保证，尤其大出血的患者，准确、及时判断钳夹时机，助手的默契配合，可缩短操作时间，降低因出血多、视野不清影响判断而止血失败的风险。2）避免盲目求快，不适当的钳夹不但不能起到止血效果，还会阻挡视野、干扰后面金属夹的置放，得不偿失，多枚不当置放则可直接导致无法继续钳夹而止血失败。出血部位如有血凝块,不能明确出血具体位置时,可以先用冰盐水冲洗病灶,充分暴露视野再行钳夹［4］。如出血量较多，出血速度快者，可先用注射针局部注射高渗盐水，出血有所减轻充分暴露术野的情况下易于止血成功。3）张开的金属钛夹应将出血血管连同靶组织一同闭合而起到止血作用，病灶术野显示清楚时，金属钛夹与靶组织接近直角利于止血成功，金属钛夹与靶组织钳夹角度不宜过锐，否则会影响止血效果，发生再出血，但在已经放置多枚金属钛夹仍不能有效止血时，金属钛夹与病灶接近切线位钳夹也有可能止血成功。4）肿瘤患者病灶组织较脆，部分可有接触性出血，容易污染视野、影响止血情况的判定，故应避免不必要的触碰，钳夹位置宜尽量接近正常组织，并尽量避免过多次钳夹。5）溃疡病灶出血宜钳夹边缘，因溃疡底部较多坏死组织，钳夹不稳固或无法钳夹，并有引发穿孔的风险。

【参考文献】
  　［1］ 许国铭,李兆申.上消化道内镜学［M］.上海:上海科学技术出版社,2003：518-519
　　［2］ 吴秋珍.急诊胃镜诊治上消化道出血86例临床体会［J］.中华消化内镜杂志,2005,22:42
　　［3］ 吴云林,钟捷,袁耀宗,等.经内镜金属钛夹治疗消化道急性出血［J］.中华消化杂志,1998,4:251
　　［4］ 梁淑文,袁群,曹艳菊,等.胃镜下合金钛夹治疗十二指肠球部溃疡大出血［J］.中华消化内镜杂志,2005,22:122-123