思他宁改良用药方法治疗肝硬化上消化道大出血

作者：陶茂根
作者单位：321100 浙江省兰溪市人民医院消化内科
 
【关键词】  思他宁 用药方法 肝硬化 上消化道大出血
　　近年来，思他宁在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗中取得了良好的疗效，止血总有效率约85%左右，但仍有一部分大出血患者达不到止血目的。为进一步提高思他宁的止血效果，本院改变思他宁的常规用药方法，取得了较好效果，现报告如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料  2004年9月至2007年9月，本院收治肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血87例，男62例，女15例，年龄31～72岁(平均58.5岁)，均经胃镜检查明确为食管胃底静脉曲张破裂，且符合出血量100ml的大出血诊断标准［１］。食管静脉曲张破裂出血65例，胃底静脉曲张破裂出血22例；肝炎后肝硬化45例（52%），酒精性肝硬化36例（41%），其他原因肝硬化6例（7%）。Child分级：A级10例，B级46例，C级31例。呕血79例（90.8%），黑便87例（100%）。其中8例做过脾切除术。随机分为观察组（思他宁改良用法治疗组，45例）和对照组（思他宁常规用法治疗组，42例）。两组患者一般资料差异无显著性，其有可比性。
　　1.2  治疗方法  在常规监测生命体征、留置胃管、补充血容量、止血、抑酸等综合治疗基础上，思他宁常规用药组首剂250mg缓慢冲击注射，继而250mg/h维持注射；思他宁改良用药组连续每间隔3～5min予以250mg慢进冲击注射，共3～5次后再予以250mg/h维持注射。
　　1.3  疗效判断标准  有效：心率、血压稳定，胃管引流液变清，肠鸣音不亢进；无效：72h后仍有持续出血，肠鸣音亢进，或血止停药后48h内再次出现呕血或黑便。
　　2  结果
　　2.1  两组疗效比较  见表1。观察组疗效明显优于对照组，差异有显著性(P＜0.05)。
　　表1  两组疗效比较（略）
　　2.2  副作用  两组均未发现明显副作用，未见有影响体循环的动脉血压显著变化。
　　3  讨论
　　肝硬化门脉高压上消化道大出血，是消化科常见急症之一，临床上多以呕血和黑便或血便为主，多伴有不同程度的周围循环衰竭。由于肝功能差、凝血功能障碍，食管胃底曲张静脉一旦破裂，出血量往往很大，病情非常凶险，危及生命。农村基础条件差，肝硬化门脉高压上消化道出血发生率明显高于城市，由于病情急，一旦发病往往在基层医院就近抢救治疗，然而很多基层医院尚未开展内镜下硬化剂及套扎治疗，传统的三腔三囊管压迫止血和垂体后叶素静滴止血疗效又不满意且副作用多。
   
　　目前紧急处理食管胃底静脉破裂出血最常用、最有效的药是生长抑素，思他宁是一种人工合成的十四肽氨基酸，具有天然生长抑素的特性。临床资料证实生长抑素能选择性减少门静脉及肝脏血流，降低门脉压力和侧支血流量。思他宁减少门脉侧支循环血流和奇静脉血流作用比降低门脉压力更为显著，可能是思他宁使食管下段括约肌显著收缩，增加食管下段括约肌压力作用有关［3］。思他宁治疗肝硬化上消化道出血的机制主要有［４］：（1）选择性直接作用于血管平滑肌，使内脏血管收缩，减少内脏循环血量，从而降低门脉血流量及门脉压力，但不影响体循环动脉血压的显著变化；（2）通过减少侧支循环的血流量来降低食管曲张静脉内的血流量和压力；（3）增加食管下段括约肌的张力；（4）通过对具有舒张血管作用的胃肠激素（胰高血糖素、血管活性肠肽、胃泌素等）的抑制作用，增加内脏血管对缩血管物质的敏感性，间接地阻断血管扩张，使内脏血管收缩，血流量下降；（5）抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃黏膜血流量；（6）增强血小板的凝聚功能。
    　　
　　自从思他宁应用于临床治疗上消化道出血，很多临床研究均表明其疗效显著，但各家报道结果不全相同，吴民等［3］报道48～72h内止血有效率50%～100%。本资料思他宁常规用法有效率83.33%，与报道相符。改良思他宁用药法，即连续每3～5min予以250mg慢延冲击注射约3～5次后再予以250mg/h维持注射，取得了较好效果，进一步提高了止血效率，达95.56%，且明显缩短了止血时间及维持用药时间，降低了近期再出血率，不仅缩短了住院天数，而且节约了医疗费用。其机制可能是连续予以3～5次的首剂使其迅速地减少门静脉及肝脏血流量，迅速降低门脉压力和侧支循环压力及血流量，从而迅速止血。在本研究观察中，血压心率随着血止后逐步稳定，未发现影响体循环动脉血压的显著变化，故作者认为，在未开展内镜下套扎或硬化剂治疗的基层医院，思他宁改良用药方法不失为一种首选的治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血的方法。

【参考文献】
  　　1 叶任高编. 内科学. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2000.506.

　　2 陈金联，吴云林.生长抑素及奥曲肽降低门脉高压的机理研究.新消化病学杂志，1996，4（6）：6～8.

　　3 吴裕. 生长抑素治疗上消化道出血进展. 中华消化杂志，1997，17(1)：45.