腹部术后胃瘫综合征

作者：孙洪明 蒋阳平
作者单位：322100 浙江省东阳市人民医院
 
【关键词】  腹部 术后 胃瘫
　　术后胃瘫综合征是包括胃术后胃瘫在内的腹部手术后并发的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，其特点是在腹部手术后出现的非机械性梗阻所引起的胃排空障碍症候群,属功能性疾患。1998年2月至2006年12月本科共收治42例胃术后胃瘫及2例其他腹部手术后发生的胃瘫，报告如下。
　　１  临床资料
　　1.1  一般资料  本组44例，其中男19例，女25例，年龄43～72岁（平均61.4岁）。原发病：十二指肠球部溃疡4例,胃溃疡6例,胃癌32例，胆石症2例。手术方式：毕Ⅰ式胃大部切除术32例，毕Ⅱ式胃大部切除术9例，剖腹探查术1例，胆总管切开取石加胆囊切除术2例。均采用全麻加硬膜外麻醉。胃瘫综合征诊断标准［１］：(1)术后患者已排气，拔除胃管进流质或半流质饮食后发生恶心呕吐，中上腹饱胀，体检发现胃振水声；(2)胃引流量每日超过500～800ｍｌ，并持续3～5d或更久；(3)一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；(4)胃蠕动减弱或消失；(5)无严重水、电解质、酸碱平衡失调；(6)术后未应用影响胃平滑肌收缩的药物。
　　1.2  临床表现  本组44例均发生于术后4～5d肠道功能恢复后拔除胃管开始流质饮食2～5d，表现为上腹饱胀不适、胃烧灼感、钝痛、嗳气、反酸，随后发生呕吐(不进食也呕吐)，放置胃管引流减压，每日可引出胃内容物800～2000ｍｌ。体检见上腹饱胀，轻压痛有胃振水音，胃及肠鸣音减弱(或正常)。水、电解质及酸碱平衡无异常。
　　1.3  辅助检查  44例均作上消化道X线造影，用30％的泛影葡胺口服或胃管注入，发现胃或残胃饱满无力、充满液体，吻合口不畅。18例同时行胃镜检查，见胃黏膜充血、水肿，胃镜能通过吻合口或幽门管。
　　1.4  治疗方法  44例均采用保守治疗。(1)积极心理疏导，缓解病人紧张情绪；持续有效地胃肠减压，温盐水洗胃(2次/d)。(2)应用胃肠动力药物胃复安及西沙必利(各10～20mg碾碎后胃管内注入，2～3次/d)；应用大剂量红霉素（500mg/ｄ)静滴，持续3～5d，必要时重复应用(本组28例应用，其中2例重复应用2次)。(3)胃肠外营养结合肠内营养支持（12例1周未愈，在胃镜下置空肠营养管）、维持水电解质平衡及中医针灸的应用。
　　2  结果
    44例保守治疗均治愈，最短4d,最长52d。胃癌32例中2周内恢复27例，＞2周≤4周3例，＞4周2例，平均恢复时间18d；胃良性病变12例中均2周内恢复(平均9d)。胃瘫的恢复多为突然发生，通常1～2d内胃液引流量会明显减少，X线造影见胃蠕动波恢复，即可拔出胃管，恢复经口饮食。

　　3  讨论

　　3.1  病因  (1)精神－神经因素：对病情和手术预后顾虑重重使精神处于极度紧张应激状态，引起植物神经功能紊乱，抑制平滑肌细胞收缩，导致胃肠排空延迟。(2)手术因素：胃的完整性受到破坏，吻合口水肿，迷走神经离断，术后残胃和远端空肠的正常运动功能受到影响，同时，胆汁反流可引起胆汁反流性胃炎，使残胃及吻合口炎症、水肿，致使残胃排空失调。（３）胃肠重建方式［2］：毕Ⅰ式手术的胃肠重建结果更加接近胃的正常生理解剖结构，容易使胃肠协调运动，术后胃瘫发生率低。（４）麻醉因素：手术过程中胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀，胃壁肌肉麻痹；术后运用镇痛、麻醉药物有直接的抑制作用。（５）饮食因素：术后过早进食,或进高脂肪、高蛋白饮食,使胃不适应,从而加重胃壁水肿和胃肠激素紊乱。另外，高龄、手术时间长、贫血、营养不良、低蛋白血症、过敏反应、腹腔严重感染，特别是并有糖尿病史患者等也均可导致胃瘫［3，4］。

　　3.2  诊断  胃瘫的诊断主要依靠胃镜、Ｘ线及核素胃排空试验。胃镜检查可观察胃内潴留及吻合口水肿情况，且可排除胃流出道梗阻，对诊断有确定性意义。上消化道Ｘ线造影，能动态观察胃蠕动及排空情况，胃瘫表现为胃、空肠蠕动弱或消失，但造影剂可通过吻合口。

3.3  治疗  (1)一般治疗：积极心理疏导，消除病人对原发病、手术及呕吐等产生的恐惧、压抑和受折磨情绪，同时，严格禁食、胃肠减压，可用3％高渗温热盐水洗胃(2～3次／d)，静脉滴注小剂量糖皮质激素减轻胃壁水肿，应用制酸剂减少胃酸对胃黏膜的作用。(2)营养支持及维持水、电解质和酸碱平衡：肠道营养对于维护肠黏膜屏障和免疫功能以及胆胰正常分泌有很大意义［5］，短期内可进行深静脉全胃肠外营养，一旦病情迁延持续时间长，即在透视或胃镜引导下将空肠营养管置入空肠或输入肠袢内，持续或间断注入营养液，进行肠内肠外联合营养支持(TPN+EN)，同时，维持水电解质及酸碱平衡，特别是注意低血钾的纠正，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素。(3)药物治疗：主要采用促进胃肠动力的药物，包括多巴胺受体拮抗剂，如胃复安和吗丁啉，两者均属多巴胺Ｄ2受体拮抗剂；呱啶苯酰胺衍生物的代表药物为西沙必利，是一种5－HT4受体激动剂，能增加肌间神经丛节后神经末梢乙酰胆碱生理性释放，加快胃肠活动；大环内酯类抗生素主要为红霉素及其衍生物，红霉素的促动力作用有明显的个体差异，可能与红霉素的促动力作用的易感性相关。(4)其他：鼓励病人积极运动，配合针灸和按摩（在切口充分愈合的情况下）。胃镜不仅可诊断胃瘫，且对胃瘫有一定的治疗作用，可能是胃镜注气扩张胃腔和空肠输出袢，机械刺激胃肠平滑肌并使近端压力局部增高激发了有效蠕动的形成，但此举必须在术后2周后应用，同时要注意注气量，避免引起吻合口破裂。实践证明，在明确诊断胃瘫综合征的情况下，应坚持积极地非手术治疗，多数患者在2周内能痊愈，仅极少数顽固性胃瘫需手术治疗。

【参考文献】
  　　1 杨维良，赵刚，张新晨，等．胃切除术后残胃胃瘫综合征的临床总结．中华胃肠外科杂志，2002，5(4)：249．

　　2 王东，谭广，巩鹏，等．胃大部切除术后胃瘫综合征的治疗．中国普通外科杂志，2006，15(2)：158～159．

　　3 张维一，周辉．胃瘫病因学与治疗进展．局解手术学杂志，2004，13(6)：416.

　　4 刘全达，蔡志民，余佩武，等．腹部术后胃瘫的诊断和治疗．中国普通外科杂志，2001，10(6)：524．

　　5 全竹富．手术后胃排空障碍．肠外与肠内营养，2006，13(1)：58～60.