4种术式对结肠慢传输型便秘的治疗结果比较

作者：汪东升
作者单位：325102 浙江省永嘉县中医院外科
 
【摘要】  　　目的 探究结肠慢传输型便秘(STC)的有效外科手术治疗方法。方法 回顾性分析73例STC病人的手术治疗情况。结果 行结肠全切除术9例术后均出现短期内腹泻，其中2例为顽固性腹泻；行结肠次全切除术51例术后出现短期内腹泻12例，腹泻率低于结肠全切除术(P<0.05)；行盲直肠端侧吻合术9例术后出现短期内腹泻2例，与结肠次全切除术腹泻率差异无显著性，但手术时间和失血量显著减少(P<0.01)。随访中发现，行结肠全切除术和盲直肠端侧吻合术的病人未出现便秘复发，行结肠次全切除术51例1例便秘复发；行结肠部分切除术4例中短期内复发3例。结论 结肠全切除、次全切除和盲直肠端侧吻合术治疗STC效果较好，结肠部分切除术的疗效有待进一步研究。
【关键词】  结肠慢传输型便秘 手术治疗
　　【Abstract】  Objective  To explore an effective surgical procedure in treating colonic slow transit constipation (STC). Methods  Surgery treatment of 73 cases with STC were retrospectively reviewed . Results  Short team diarrhea happened in 9 cases who had pancolectomy, 2 cases among them turned to be refractory diarrhea ; Short team diarrhea happened in 12 out of 51 cases who had subtotal colectomy, the incidence rate of diarrhea subtotal colectomy patients was lower than  that in patients with pancolectomy(P<0.05); Short team diarrhea happened in 2 cases out of 9 who had cecum rectum end-to-side anastomosis ，which was not significantly different compared with that of subtotal colectomy, but the operation duration and blood loss reduced more significantly(P<0.01) .The follow up showed no recurrence of constipation in patients who had pancolectomy and rectum end-to-side anastomosis, one recurrence of constipation case in 51 cases with subtotal colectomy; 3 cases out of 4 who had partial resection of colon had recurrence partial resection of colon . Conclusions  Pancolectomy 、ubtotal colectomy and rectum end-to-side anastomosis have satisfactory therapeutic effects in treating STC , while for partial resection of colon methods , the therapeutic effects need further evaluation .
　　【Key words】  Slow transit constipation (STC)  Colectomy    　　
　　结肠慢传输型便秘(STC)是动力障碍性疾病，是由于结肠传输功能障碍导致的便秘。随着人们生活节奏的加快和饮食结构、饮食习惯的改变，STC逐年增加且出现低龄化趋势。STC的病因尚不完全清楚，虽然借助现代肠道动力学等先进的检查设备对其诊断已比较容易，但治疗策略和方法尚未统一，相当一部分病人尚需采取外科手术治疗［１］。现对本院2004年4月至2006年7月行外科手术治疗的73例STC病人的临床资料进行回顾性分析。
　　
　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组73例，其中男8例，女65例，年龄18～79岁，平均（57.13±9.31）岁，体重44～75kg,平均（64.3±6.8）kg；病程1～30年，平均（10.9±5.8）年，其中10年以下41例，10～20年18例，21～30年14例；排便周期平均9d，最长25d；每次排便时间平均需25min。主要症状为无便意或便意淡漠，排便周期长，便质干燥，排便困难且伴腹胀、腹痛；所有病人均经结肠传输试验确诊，且排除结肠器质性病变、盆底功能异常及肛门梗阻性疾病。73例均有使用导泻药物史。大便性状按Bristol标准［２］分为三级，其中Ⅰ级49例，Ⅱ级20例，Ⅲ级4例。

　1.2  方法  术前接受结肠传输试验：口服1枚内含20粒不透X线标记物的胶囊，于48h和72h摄腹部平片，以排出少于80％标志物为判断标准［３］；同时接受纤维结肠镜、钡剂灌肠及排粪造影等检查。所有确诊病人在全麻或持续硬膜外麻醉状态下施行手术，体位选仰卧。结肠全切除术(9例)和结肠次全切除术(51例)，采取左腹旁正中切口，游离回盲部，前者至直肠乙状结肠交界处全部结肠切除，然后回肠、直肠处端端吻合，后者游离回盲部时保留回结肠动脉及回盲瓣远端5～10cm处盲肠，然后盲肠、直肠端端吻合。盲直肠端侧吻合术(9例)，取下腹正中切口，游离回盲部，至回盲瓣5～10cm处切断升结肠并远端封闭，直肠、乙状结肠交界处适当游离，然后前壁与保留之回盲部端侧吻合。结肠部分切除术(4例)，切除范围超过病变结肠5～10cm，然后结肠处端端吻合。

　　1.3  统计学处理  采用SPSS 12.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，采用t检验。以P<0.05表示差异有显著性。

　　2  结果
   
　　4种不同术式中的手术时间、术中失血量、术后情况等比较，见表1。行结肠全切除术9例，术后全部出现短期内腹泻(100％)，其中2例为顽固性腹泻；行结肠次全切除术51例，术后出现短期内腹泻12例(23.53％)，腹泻发生率低于结肠全切除术(P<0.05)；行盲直肠端侧吻合术9例，术后出现短期内腹泻2例(22.22％)，较之于行结肠次全切除术差异无显著性(P>0.05)，较之于结肠全切除术显著降低(P<0.05)，手术时间和失血量亦显著少于结肠次全切除术(P<0.01)。73例随访均1年以上，行结肠全切除术和盲直肠端侧吻合术的病人未出现便秘复发(有效率达100％)，行结肠次全切除术51例中1例便秘复发，行结肠部分切除术的4例中短期内便秘复发3例。所有病例术后均未出现肠瘘。

　　表1  4种术式手术时间、术中失血量、术后情况比较（略）

　　注：与结肠全切除术比较，P<0.05；与结肠次全切除术比较，△P<0.05

　　3  讨论
   
　　结肠慢传输型便秘又称结肠无力，是慢性、原发性、功能性、结肠性的慢传输型便秘，其发病机制尚不明确，但已有研究证明，结肠慢传输型便秘病人的肠神经丛、肠神经肽等肠神经系统及神经内分泌激素会出现异常［４，５］。
   
　　在常规治疗中，首先考虑保守及药物治疗1～3个月，告知病人要多饮水(1500～2000ml/d)、多进高纤维食物、增加身体运动量、养成良好的排便习惯等，适当辅以短期容积性或渗透性泻剂，同时可以服用促胃肠动力的药物［６］，以此来促进结肠传输，增加自主排便感，从而减轻便秘症状。但在长期的临床实践中也发现，保守治疗效果不佳，且长期的泻剂使用还可以损害结肠肌间的神经丛，使便秘症状更加顽固。
    　　
　　临床至今没有形成统一、有效的治疗方法，对于采用外科手术进行治疗迄今仍存争论。作者认为，对于证实有全结肠或节段性结肠慢传输的病人，结肠测压显示结肠无力且病史5年以上者可以考虑采用结肠切除手术。考虑到病人术后便秘的复发率10％和小肠梗阻发生率有11％左右［７］，故应严格掌握手术适应证，结合病人具体病情选择合适的手术方式。
    　　
　　本研究结果显示，9例行结肠全切除术的病人无一例复发，有效率达100％，51例行结肠次全切除术病人仅出现1例复发，有效率达98.04％，均高于Nylund等［８］的报道，这可能与本组病例随访时间较短有关。本研究还发现，行结肠全切除术的病人术后短期腹泻情况严重，9例出现腹泻症状，其中2例顽固性腹泻，所以作者认为，尽管行结肠全切除术术后便秘复发率低，在随访期间甚至未出现复发，但此术式只适用于盲肠蠕动功能差、扩张明显的病人；行结肠次全切除术和盲直肠端侧吻合术的治疗效果明显，短期腹泻的发生率低，且盲直肠端侧吻合术的手术时间和失血量少，有利于病人术后恢复，适用于盲肠蠕动功能正常、无明显扩张的病人。Ryan［９］也认为结肠次全切除术盲直肠端侧吻合术具有优越性，因为保留了回盲瓣，术后生理功能好，腹泻等并发症减少。如果病人便秘史短，且结肠传输试验明确显示标志物滞留于某肠段，则可以考虑使用结肠部分切除术，但本资料行结肠部分切除术便秘复发率高，所以对于其疗效还有待进一步研究，目前临床不宜选用。

综上所述，结肠全切除、结肠次全切除、盲直肠端侧吻合术治疗STC效果较好。临床应严格掌握手术适应证及考虑并发症，根据病人结肠慢传输病变程度、分布范围等选择合适的手术方式。

【参考文献】
  　　1 黄显凯，张胜本．特发性便秘197例临床分析．中华普通外科杂志，1999，14(4)：254～256．

　　2 Lewis SJ, Heaton KW．Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time．Scand J Gastroenterol，1997，32(9)：920～924．

　　3 杨新庆，田波．全国便秘诊治新进展学术研讨会(99 ‘潍坊) 会议纪要．大肠肛门病外科杂志，1999，5(4)：1～3．

　　4 Wedel T, Roblick UJ, Ott V，et al．Oligoneuronal hypoganglionosis in patients with idiopathic slow-transit constipation．Dis Colon Rectum，2002，45(1)：54～62．

　　5 Voderholzer WA, Wiebecke B, Gerum M，et al．Dysplasia of the submucous nerve plexus in slow-transit constipation of adults．Eur J Gastroenterol Hepatol，2000，12(7)：755～759．

　　6 Emmanuel AV, Roy AJ, Nicholls TJ，et al．Prucalopride, a systemic enterokinetic, for the treatment of constipation．Aliment Pharmacol Ther，2002，16(7)：1347～1356．

　　7 Lubowski DZ, Chen FC, Kennedy ML，et al．Results of colectomy for severe slow transit constipation．Dis Colon Rectum，1996，39(1)：23～29．

　　8 Nylund G, Oresland T, Fasth S，et al．Long-term outcome after colectomy in severe idiopathic constipation．Colorectal Dis，2001，3(4)：253～258．

　　9 Ryan JA Jr．Cecoproctostomy．Am J Surg，1985，149(5)：636～639．