胃肠道间质瘤的临床病理分析

作者：尚瑞刚 闫军
作者单位：山西医科大学（030001）
 
【摘要】  　　目的：探讨胃肠道间质瘤(GIST)的临床表现、病理学和免疫组化特点及诊断、治疗方法。方法：对57例GISTs患者的临床资料和病理资料进行回顾性分析。结果：GIST主要发生在胃和小肠，结肠、直肠和肠系膜较少；内窥镜检查阳性率89％，消化道造影阳性率77％，CT阳性率为97％；免疫组织化学染色显示CD117、CD34表达的阳性率分别是84.2%、73.2%。结论：GIST是一种具有潜在恶性的肿瘤，其确诊有赖于病理组织学和免疫组化检查，CD34和CD117阳性在诊断上有其特殊意义；手术仍是主要治疗手段。
【关键词】  胃肠道间质瘤 诊断 外科治疗
　　Gastrointestinal Stromal Tumor Clinical Performance and Diagnosis
　　Shang Ruigang,Yan Jun
　　Shanxi Medical University
　　Abstract  Objective:To explore the clinical behavior,Pathological and immunohistochemical characteristics and diagnosis,and treatment methods of gastrointestinal stromal tumors(GIST).Methods:Retrospective analysis was perfomed over 57 GISTs patients based on clinical data and pathological data.Results:GIST occurred more in the stomach and small intestine,than colon、rectum and mesenteric.Endoscopy positive rate was 89%,gastrointestinal imaging positive rate was 77%,CT-positive rate was 97%.Immunohistochemical staining showed CD117,CD34 expression,the positive rates were 84.2%,73.2%.Conclusion:GIST is a potentially malignant tumor.GIST diagnosis depends on the histologic and immunohistochemical test.CD34 and CD117 in the positive diagnosis has its special significance.Surgery is the main treatment.
   Key words  GIST；Diagnosis；Surgical treatment
   胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于胃肠道壁间质非上皮性淋巴造血组织及一般血管脂肪的间叶性肿瘤之一。长期以来，发生于胃肠道的非上皮性肿瘤多被诊断为平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和神经纤维瘤等。但近年来免疫组化及分子生物学技术的进展和电镜技术的应用，证实了以上的病理诊断是不全面的，它们属于一类间叶性肿瘤，现统称为胃肠道间质瘤(GIST)［１，２］。GIST有独特的基因改变，最主要的是c-Kit原癌基因突变，由此而产生一种具有活性的相关蛋白，此蛋白具有促进间质细胞生长及抑制细胞凋亡的活性，与GIST的发生发展密切相关，故GIST是具有特殊基因改变的肿瘤，也是少数可进行分子生物学或基因治疗的独特肿瘤，目前已有特异性抗此活性相关蛋白的特效药，特别是对转移性肿瘤，有较明显疗效［３］。为此我们对57例胃肠道和胃肠道外间质瘤进行回顾性分析。旨在探讨其临床诊断和治疗方法，进一步提高对胃肠道间质瘤的认识。
　　1  临床资料
       
　　收集山西医科大学第一附属医院1997年7月～2007年5月间手术切除的GIST标本57例。并经病理科重新复核，免疫组化复检。其中男31例，女26例；年龄24岁～75岁，中位年龄49.8岁。

　　2  临床表现
       
　　57例GISTs中，有临床表现者48例，其余9例为体检时发现。临床表现分型见下表1。

　　表1  胃肠道间质瘤临床表现分型（略）

　　胃间质瘤以腹痛、呕血、黑便为首发症状，小肠间质瘤则以腹部肿块为首发症状，其次是黑便。而结肠间质瘤以腹部肿块为首发症状。

　　3  辅助检查
   
　　肿瘤部位：术前通过胃镜活检诊断明确者7例，23例行胃钡餐造影，全部为胃炎表现，27例行B超、CT检查，表现为上腹部包块。肿瘤发生部位见下表2。

表2  胃肠道间质瘤发生部位（略）

　　术前检查 57例患者做了147项次的术前检查，包括纤维胃镜，纤维结肠镜，上消化道造影，钡灌肠造影，肠系膜血管造影，腹部B超，腹部CT。内窥镜检查阳性率89％，消化道造影阳性率77％，CT阳性率为97％。

　　4  病理特点
         
　　肿瘤大小为直径1 cm～20 cm不等，边界清楚，一般无包膜，有4例可见假包膜。病变位于粘膜下层、肌壁内或浆膜下层，可以伴有粘膜溃疡。切面呈灰白色到红棕色不等，颜色与有无出血及出血的程度有关。性质可以多呈实性、囊实性，也可伴有坏死及粘液变性，个别病例粘液变性较显著呈粘液水肿样肿块，或出血坏死较明显，甚至似血肿或坏死团块样肿瘤样病变［４］。本组57例患者肿块则分别位于粘膜下17例、肌壁间6例、肿瘤广泛浸润15例，肿瘤为单发结节者51例，2个或多个结节者6例。伴有粘膜溃疡者14例，合并胃癌者1例。依大小分型可见，1 cm～5 cm直径肿瘤中，8／57约占14％，为良性间质瘤。6 cm～10 cm直径肿瘤中，12／57约占21％，为低度恶性间质瘤。11 cm直径以上肿瘤中，37／57约占65％，为恶性间质瘤。

　　5  免疫表型
         
　　57例均行病理切片的免疫组化检测，抗体CD117和CD34显示于瘤细胞胞质和胞膜上，SMA和S-100蛋白均显示于胞质。CD117在间质瘤阳性表达率84.2％，CD34在间质瘤阳性表达率73.2％。阳性细胞一般呈弥漫或片状分布。而SMA和S-100在间质瘤也有少数表达，阳性细胞大部分为散在或少灶状分布［５］。

　　6  讨论
       
　　GIST好发于中老年，较少发生于40岁以前，有几组研究表明，恶性GIST也可发生于较年轻的患者。GIST患者的平均年龄为50岁～60岁。对于GIST发生部位的研究，大多数学者的结果相似，其中有50％～60％发生于胃，20％～30％发生于小肠，不到10％发生于其他部位(食道、结肠和直肠)。GIST少数(不足5％)可发生于胃肠道外包括网膜、肠系膜及后腹膜等。 GIST的发病率无性别显著差异，男女均可发病。GIST的常见症状为恶心、呕吐、腹痛、梗阻、出血、贫血以及黑便症状等。恶性者可表现为浸润性肿块及体重下降等。
       
　　GIST 的诊断：临床上目前尚无GIST 的特异诊断方法，根据本组经验及相关文献，GIST 的临床检查方法可采用：①首先选用内窥镜、钡餐、胃肠气钡双重造影、超声内镜等，因为胃肠道上皮性肿瘤比间质肿瘤要多见，上述检查易发现腔内型GIST并排除胃肠道上皮性肿瘤；②腹部B超和CT，对GIST病变检出率很高；③按实际情况酌情(如急性出血患者)使用胃肠血管造影等［６］。GIST由于组织学形态不具特异性，光镜下无法分型，免疫组化在此起了重要作用，CD117和CD34联合检测有助于GIST的特异性诊断。但免疫组化表型特征不能判断肿瘤良恶性，故GIST的确诊必须与病理形态、免疫组化甚至电镜结果相结合，目前，国外学者一般主张以肿瘤的潜在恶性程度来评定GISTs。通常认为恶性指标有：①肿瘤具有浸润性，出现局部粘膜及肌层浸润和邻近器官的侵犯；②肿瘤出现远近脏器的转移。潜在恶性指标有：①肿瘤体积：胃间质瘤直径>5．5 cm，肠间质瘤直径>4 cm；②核分裂相：以高倍镜视野观察，胃间质瘤>5／50 HPF，肠间质瘤≥1／50 HPF；③肿瘤出现坏死；④肿瘤细胞有明显异型性；⑤肿瘤细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备上述一项恶性指标，或两项潜在恶性指标时，则为恶性GISTs；仅有一项潜在恶性指标时，则为潜在恶性GISTs(或称交界性GISTs)；而没有上述指标者，则为良性GIST［７］。同时有报道认为良性和交界性有很大的向恶性转变的可能，因此可以认为没有良性GIST存在［８］。

手术治疗切除是最好的治疗方法，切缘要广，不能仅限于肿瘤本身，如胃的间质瘤，胃大部切除是必须的，但不必常规清扫淋巴结。因为淋巴结转移极少数。但有文献报道GIST的生存率与手术切除范围无显著相关性，并认为小范围的肿瘤切除即胃楔形切除能获得满意的生存率，有学者认为既然生存率与手术方式无关，从保留术后消化道功能考虑，肿瘤局部切除应该是治疗间质瘤的主要方式［９］，但本组57例胃肠间质瘤的治疗手术方式还是认为与宋明等的报道相一致，切除的范围要广，但无需淋巴结清扫，均取得满意疗效。放疗由于对周围脏器有毒性而受到限制，且疗效亦不肯定。系统化疗也没有一个疗效确切的方案。由于GISTs中c-Kit几乎100%的高表达，以及c-Kit的酪氨酸激酶活性在GIST的作用，人们考虑用阻断酪氨酸激酶的方法来治疗GIST。格列卫是一种酪氨酸激酶抑制剂，它的出现给GIST的治疗带来希望，其可通过抑制酪氨酸的磷酸化作用而抑制GIST细胞的增生和促进凋亡细胞的死亡，因此可用于治疗CD117阳性的GIST［１０，１１］。且目前已用于没有转移的高危GIST的治疗，常规的毒副反应为轻微的消化不良和腹泻。

【参考文献】
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　　［２］ 候英勇,王 坚,朱雄增,等.胃肠道间质瘤76例的临床病例及免疫组织化学特征［Ｊ］.中华病理学杂志,2002,31(1):20～25.

　　［３］ 冯 菲.胃肠道间质瘤与酪氨酸激酶抑制剂［Ｊ］.国外医学(生理、病理科学与临床分册),2003,23(2):142～145.

　　［４］ 赵晓红,张 芳,马述仕.胃肠道间质瘤的临床病理特征及新进展.齐鲁医学杂志,2001,16(4):355.

　　［５］ 顾学文,陶小钰,肖 芹,等.胃肠道间质瘤41例免疫病理分析.实用医学杂志,2001,17(9):855.

　　［６］ D’Amato G,Steinert DM,McAuliffe JC,et al.Update on the biology and therapy of gastrointestinal stromal tumors［Ｊ］.Cancer Control,2005,12(1):44～56.

　　［７］ 成元华,杨光华,郭立新.77例胃肠道间质肿瘤的病理形态学及免疫组化研究.临床与实验病理学杂志,2001,17(2):123.

　　［８］ 万德森.提高对胃肠道间质瘤的认识［Ｊ］.广东医学,2004,25(3):229～231.

　　［９］ 卢震海,万德森.胃肠道间质瘤的外科治疗［Ｊ］.广东医学,2006,25(3):233～235.

　　［１０］ 许立功.胃肠道间质瘤化疗过去、现在和将来［Ｊ］.广东医学,2005,25(3):236.

　　［１１］ Bauer S,Hartmann JT,de Wit M,et al.Resection Of residual disease in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumors responding to treatment withimatinib［Ｊ］.Int J Cancer,2005,117(2):316～325.