胰岛素强化治疗对胃癌术后胰岛素抵抗的影响

作者：王庆广，周岩冰，曹守根，王东升，吕亮，李世宽
作者单位：青岛大学医学院附属医院普外科，山东 青岛 266003
 
 【摘要】  　　目的 探讨胰岛素强化治疗对胃癌病人术后胰岛素抵抗的影响。方法 将22例胃癌病人随机分为对照组和胰岛素强化治疗组（各11例），均在硬膜外麻醉下行根治性远端胃次全切除术，分别于术前和术后第1、3、7天测量空腹血糖（FBG）、胰岛素（FINS）、C反应蛋白(CRP)，使用稳态模式评估法（HOMA）计算胰岛素抵抗指数（HOMAIR）。结果 对照组和胰岛素强化治疗组FBG、FINS、lnHOMAIR术前比较差异无显著性(t=0.162、0.546、 0.342,P>0.05);术后第1、3天强化治疗组低于对照组,差异有显著性（t=2.186～6.293,P<0.05）；对照组术后第1、3天 FBG、FINS、lnHOMAIR高于术前，差异有显著性（F=20.81、11.68、15.61,q=5.48～40.72,P<0.05）。对照组和胰岛素强化治疗组CRP术前比较差异无显著性(t=0.676,P>0.05)；术后强化治疗组低于对照组，差异有显著性（t=2.365～2.550,P<0.05）；两组术后CRP高于术前，差异有显著性（F=106.52、117.90,q=59.28～158.83,P<0.05）。结论 胰岛素强化治疗能降低胃癌术后病人的胰岛素抵抗，减轻术后炎性反应。
【关键词】  胃肿瘤 胰岛素抗药性 C反应蛋白质 外科手术
　　THE EFFECT OF INTENSIVE INSULIN THERAPY ON INSULIN RESISTANCE AFTER RADICAL GASTRECTOMY
　　WANG QINGGUANG, ZHOU YANBING, CAO SHOUGEN, et al
　　(Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);
　　［ABSTRACT］ Objective To study the influence of intensive insulin therapy (IIT) on insulin resistance after radical gastrectomy. Methods Twentytwo patients with gastric cancer were evenly divided into control  and IIT group in random, all of them underwent distal radical subtotal gastrectomy under epidural anesthesia. Fasting blood glucose (FBG) and insulin (FINS) and Creactive protein (CRP) levels were detected before and on 1st, 3rd and 7th day after surgery. Insulin resistance index was calculated using homeostasis model assessment (HOMA). Results There was no significant difference of the levels of FBG, FINS and lnHOMAIR between IIT and contro group before surgery (t=0.162,0.546,0.342;P>0.05), and a significant difference was noted between the two groups postoperatively, and the levels of FBG, FINS and lnHOMAIR IIT were lower than that of the controls. No significant difference was observed of the levels of CRP between the two groups, preoperatively, but postoperatively, CRP was lower for IIT.  Conclusion Intensive insulin therapy may decrease insulin resistance and reduce inflammatory reaction after radical gastrectomy.
　　［KEY WORDS］ Stomach neoplasms; Insulin resistance; Creactive protein; Surgical procedures, operative
    在严重的创伤、感染等应激情况下，机体可出现代谢的异常，主要表现为以应激性高糖血症为特征的胰岛素抵抗(IR)。IR可引起机体分解代谢增加、负氮平衡、感染率升高，从而导致病人预后不良、住院费用增加等[1]。本研究旨在观察胰岛素强化治疗对胃癌术后胰岛素抵抗的影响。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料
   
　　随机选取我院普外科2007年1～9月收治胃癌病人22例，术前均经胃镜及病理活检证实为胃下部癌，男15例，女7例；年龄42～71 岁，平均(56.0±9.8)岁。体质量指数（BMI）为（23.2±2.8）kg/m2。入组前，均取得医院伦理委员会及病人或家属知情同意。排除以下疾病：原发性糖尿病，肥胖（BMI>30 kg/m2）或严重营养不良（BMI<15 kg/m2），严重的原发性脑、心、肺、肝、肾疾病，已发生远处转移、复发肿瘤、多原发癌或并发其他部位的肿瘤，伴代谢或内分泌疾病，术前曾行手术及放疗、化疗，测定日前2周内持续接受输血、营养支持治疗者。将22例病人随机分为对照组和胰岛素强化治疗组，各11例，两组病人一般资料比较，差异无显著性。见表1。 

　1.2  治疗方法
   
　　两组病人均在硬膜外麻醉下行根治性远端胃次全切除术，第2～第2+站淋巴结清扫,毕Ⅰ式吻合，硬膜外麻醉、术后镇痛。手术由同一医师完成。胰岛素强化治疗组从术后即刻开始，根据LEUVEN胰岛素强化治疗方案[1]，用微量泵连续输注胰岛素(50 U胰岛素＋50 mL生理盐水)，将血糖浓度严格控制在4.4～6.1 mmol/L；对照组只有当血糖浓度超过11.0 mmol/L时才加用胰岛素，将血糖浓度控制在 10.0～11.1 mmol/L。观察期间平均每0.5～2.0 h，最长4 h进行1次快速血糖测定（应用快速血糖仪测定），根据末梢血糖调整胰岛素泵入剂量。在术后排气前，所有病人每天外源性给予2.5 g/kg葡萄糖，排气后逐渐恢复流质、半流质饮食。

　　1.3  检测指标和方法

　　1.3.1  标本采集  分别于术前和术后第1、 3、 7天采集受检者空腹静脉血,常温保存并送检验科进行检测。

　　1.3.2  空腹胰岛素(FINS)和血糖(FBG)的测定FINS采用德国罗氏公司生产的Elecsys全自动电化学发光免疫分析仪检测，FBG用葡萄糖氧化酶终点法检测。使用稳态模式评估法(HOMA)计算胰岛素抵抗指数(HOMAIR)。HOMAIR=FBG×FINS/22.5，因HOMAIR不呈正态分布，取对数化的HOMAIR 即lnHOMAIR[2]。

　　1.3.3  C反应蛋白（CRP）检测  利用美国德灵公司生产的特定蛋白分析仪，采用免疫散射比浊法进行检测。

　　1.4  统计学处理
   
　　计量资料以±s表示，组内正态分布数据比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD法； 组间数据比较采用两独立样本t检验。计数资料比较采用Fisher精确检验法。应用SPSS 12.0统计软件进行数据处理。

　　2  结果

　　2.1  对照组和胰岛素强化治疗组手术前后FBG、FINS、lnHOMAIR的比较
   
　　对照组和胰岛素强化治疗组FBG、FINS、lnHOMAIR术前比较，差异无显著意义(t=0.162、0.546、0.342,P>0.05)，术后第1、3天的差异有显著性（t=2.186～6.293,P<0.05），术后第7天的差异无显著意义（t=0.982、1.314、1.582,P>0.05）。对照组FBG、FINS、lnHOMAIR术后第1、3天与术前比较，差异有显著性（F=20.81、11.68、15.61,q=5.48～40.72,P<0.05）, 术后第7天与术前比较，差异无显著性（q=1.42～2.44,P>0.05）；胰岛素强化治疗组FBG、FINS、lnHOMAIR术前与术后比较差异无显著意义（F=0.81、2.81、0.97,P>0.05）。见表2。

　　2.2  对照组和胰岛素强化治疗组手术前后CRP的比较
   
　　对照组和胰岛素强化治疗组术前CRP比较差异无显著意义(t=0.676,P>0.05)，术后第1、3、7天比较差异均有显著意义（t=2.550、2.472、2.365,P<0.05）, 对照组和胰岛素强化治疗组CRP术前与术后第1、3、7天差异均有显著意义（F=106.52、117.90,q=59.28～158.83,P<0.05）。见表3。

　　表1  对照组与胰岛素强化治疗组一般资料比较（略）

　　表2  两组病人手术前后FBG、FINS和lnHOMAIR的比较（略）

　　与对照组比较，*t=2.186～6.293,P<0.05；与术前比较，F=20.81、11.68、15.61,#q=5.48～40.72,P<0.05
   
　　表3  两组病人手术前后CRP的变化（略）

　　与对照组比较，F=106.52、117.90,*q=59.28～158.83,P<0.05；与术前比较，#t=2.365～2.550,P<0.05

　　3  讨论
   
　　胰岛素抵抗时，胰岛素的外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低，除了导致病理性高糖血症、高胰岛素血症、糖耐量下降外，还可引起机体分解代谢增加、瘦组织群减少[3], 从而导致病人预后不良。机体发生胰岛素抵抗的意义在于减少外周组织对糖的利用，维持血糖水平，保障脑、免疫器官等重要脏器的能量供应以维持它们的正常功能，有利于机体度过应激期[4]。但当胰岛素抵抗严重时，将严重影响机体内环境的稳定,增加病人的病死率[5]。手术创伤程度越重术后胰岛素抵抗越明显[6]。在本研究结果中，对照组病人术后第1、3天的FBG、FINS、lnHOMAIR明显高于术前，胰岛素强化治疗组术后第1、3天FBG、FINS、lnHOMAIR明显低于对照组，差异有显著性，提示胰岛素强化治疗通过改善胰岛素抵抗的受体前、受体、受体后机制，以及通过胰岛素对糖氧化的刺激作用、对脂氧化及酮体生成的抑制作用等多种机制改善胰岛素抵抗，从而有效地降低术后高糖血症、高胰岛素血症的发生及胰岛素抵抗指数，促进机体恢复，改善病人的预后。

　CRP是一种非糖基化的聚合蛋白，受激活的单核细胞、成纤维细胞及某些细胞因子如IL1、TNF、TGFβ、IL6等的调节；是反映手术应激程度的重要指标，其浓度高低与组织损伤程度呈正比。虞文魁等[7]报道, 用胰岛素严格控制血糖，可使外周血单核细胞表面HLADR的表达较常规治疗组明显改善,同时血中CRP也出现明显的下降,用胰岛素严格控制血糖不仅有抗炎作用,同时还能改善机体的免疫功能。本研究结果显示，两组CRP术后水平较术前明显升高，胰岛素强化治疗组明显低于对照组, 提示胰岛素强化治疗组能够明显减轻机体急性相CRP浓度，降低高糖血症所致的过度的炎症反应，发挥胰岛素较强的抗炎作用，改善机体的免疫状态，从而有利于术后病人的恢复。
   
　　综上所述，胰岛素强化治疗有利于降低胃癌术后病人高糖血症、高胰岛素血症的发生及胰岛素抵抗，可减轻病人术后的炎性反应，促进胃癌术后病人的康复。

【参考文献】
  　　[1]VAN DEN BERGHE G,WOUTERS P, WEEKERS F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients[J]. N Engl J Med, 2001,345(19):13591367.

　　[2]HAFFNERS S M, KENNEDY E, GONZALEZ C, et al. A prospective analysis of the HOMA model. The Mexico City Diabetes Study[J]. Diabetes Care, 1996,19(10):11381141.

　　[3]张彩坤,周岩冰,陈栋,等. 胃癌病人人体组分变化的研究[J]. 青岛大学医学院学报, 2007,43(3):267268.

　　[4]THORELL A, EFENDIC S, GUTNIAK M, et al. Insulin resistance after abdominal surgery[J]. Br J Surg, 1994,81(1):5963.

　　[5]YENDAMURI S, FULDA G J, TINKOFF G H. Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in trauma[J]. J Trauma, 2003,55(1):3338.

　　[6]TSUBO T, KUDO T, MATSUKI A, et al. Decreased glucose utilization during prolonged anaesthesia and surgery[J]. Can J Anaesth, 1990,37(6): 645649.

　　[7]虞文魁,李维勤,王晓东,等. 胰岛素严格控制血糖对脓毒症病人的影响及其机理的初步探讨[J]. 中华外科杂志, 2005,43(1):2932.