颈动脉支架成形术后并高灌注综合征1例报告

颈动脉支架成形术后并高灌注综合征1例报告
作者：李亚楠，李英杰，孔桂良    作者单位：175000河北张家口251医院神经内科（李亚楠，李英杰）；内蒙古商都中医院内科（孔桂良）
　　颈动脉支架成形术（CAS）是治疗颅外段颈动脉狭窄的重要手段，而高灌注综合征（HS）是CAS的严重并发症。现报告应用CAS治疗后出现HS患者1例如下。
1  病例
　　男，51岁。因左侧肢体力弱、言语不清1 d于2005年4月15日入院。患者1 d前突然出现左侧肢体无力，伴言语不清。患糖尿病10余年，未正规服药。查体：血压150/90 mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），意识清楚，言语含糊，左侧鼻唇沟浅，口角右偏，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧Babinski征（+）。头颅MRI：右侧额、顶、颞叶、基底节、放射冠异常信号；MRA：右侧颈内动脉未显影。左侧大脑中动脉主干变细，高度狭窄可能。DSA：左颈内动脉不规则狭窄约99％，右侧颈内动脉未显影。诊断：脑梗死，2型糖尿病，左侧颈内动脉狭窄，右侧颈内动脉闭塞。治疗采用局麻下行左侧CAS，全身肝素化，先采用4 mm×60 mm球囊，分别用6 kPa及8 kPa予以2次预扩张，血流明显改善，再在保护伞下置入4 mm×80 mm支架于左侧颈内动脉狭窄处，剩余狭窄＜20％。患者术中无不适，血压130/85 mmHg。术后持续肝素化。术后2 h患者出现头晕、头痛，测血压140/90 mmHg；术后3 h出现幻视，时间及空间定向力明显减退，随即出现意识障碍，牙关紧闭，四肢抽搐，伴有呕吐，双侧病理征阳性，血压180/100 mmHg。急查CT示左侧额叶大面积高密度影，诊断为脑出血。即用鱼精蛋白中和肝素并予以甘露醇静脉滴注。患者血压进行性升高达210/120 mmHg，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，呼吸浅慢，予以气管插管，硫酸镁肌注，并行开颅血肿清除术，术后患者一直处于植物状态。
2  讨论
　　HS是在低灌注区由于脑血流的突然增加超过了其代谢需要而引起的一系列症状和体征，其典型临床表现为严重的偏侧头痛、惊厥及颅内出血。本例CAS术后血压高达210/120 mmHg，有抽搐发作及局灶性神经功能缺损体征，CT证实脑出血，判断发生HS。CAS术后HS的发生率尚不清楚，2000年的1项全球调查显示1335例CAS术后6例（0.45％）发生HS（颅内出血）。国内亦曾报道CAS术后出现HS 21例中，14例为颅内出血，均在术后15 min~14 d发生。本例术后3 h出现HS。发生HS的机制可能是颈动脉狭窄导致脑血管长期处于低灌注状态，致使小动脉扩张，血管自动调节功能障碍，无法适应颈动脉狭窄扩张后的瞬时高血流量，从而出现脑出血。长期的慢性脑缺血可导致血脑屏障超微结构发生病理改变，瞬时血流高灌注时，血脑屏障严重破坏，紧密连接开放，血液渗透到组织间隙，导致脑组织肿胀甚至出血。故当患者系高度动脉狭窄、单侧动脉高度狭窄伴对侧闭塞、侧支循环不良、狭窄血管供血区低灌注和灌注储备降低及术后局部脑血流量较术前明显增加者，在行CAS时应特别慎重，以避免出现CAS后的HS发生。HS一旦发生很难控制，术前、术后严格控制好血压，合并有对侧狭窄的高度狭窄不强求完全解除狭窄，TCD监测及时发现脑组织高灌注状态，有助于减少脑出血并发症的发生。