纤维支气管镜治疗急危重症合并严重肺部感染的疗效观察

　　急危重症是指患者所得疾病为必须尽早进行抢救治疗的紧急病症，否则可能造成患者病情进一步加重或严重不良后果。当合并严重肺部感染时，普通吸痰治疗效果不佳，感染不易控制，疗程延长，呼吸机撤机困难，因而如何快速、有效清除肺内大量的勃稠分泌物，解除气道阻塞，成为肺部感染治疗的关键。纤维支气管镜(纤支镜)下支气管肺泡灌洗是清除气道分泌物堵塞的有效方法，2009年4月一2011年8月我院运用纤支镜支气管肺泡灌洗术辅助治疗急危重症合并严重肺部感染患者30例，效果较好，现报道如下。
　　1临床资料
　　1.1一般资料选取上述时期在本院呼吸内科住院治疗的急危重症合并严重肺部感染患者52例，严重肺部感染的诊断参考美国的感染性疾病和胸科学会重症肺炎的诊断标准,随机分为2组:观察组30例，男16例，女14例;年龄48一94(54士12.6)岁;支气管扩张合并感染2例，脑血管意外并发肺部感染8例，腹部手术后并发肺部感染5例，慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染9例，老年性肺炎6例。对照组22例.男12例，女10例;年龄46一92(55士11.3)岁;支气管扩张合并感染1例，脑血管意外并发肺部感染6例，腹部手术后并发肺部感染4例，慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染7例，老年性肺炎4例。2组患者性别、年龄、基础疾病等具有可比性。
　　1.2治疗方法所有患者因呼吸功能不全使用呼吸机辅助呼吸，同时施行抗感染、祛痰、平喘等针对原发病的治疗。对照组采用常规吸痰治疗。观察组在呼吸科重症监护室行床旁纤支镜肺泡灌洗术治疗，灌洗液选用生理盐水100mL+地塞米松5mg+盐酸氨嗅索30ma。术前常规对患者进行血常规、凝血功能、心电图检查以评估检查风险，与患者及家属解释病情及行纤支镜吸痰、灌洗治疗的必要性，简要介绍操作过程及配合检查的注意事项，加强沟通，以取得患者和家属的配合。术前准备和麻醉按照常规操作执行，在不停用呼吸机的前提下，运用多功能监护仪严密监测下使用Olympus-BFTYFL,T20型F08纤支镜及配套附件进行操作，操作前30min及操作中均给予收人纯氧，操作前和操作中分次静推安定10--20mg或丙泊酚30-60mg，操作前气道内滴人2%利多卡因50--100mg勃膜浸润麻醉，自呼吸机管道“丫”型接头吸引孔插人。观察内容包括:①逐次观察主、叶、段支气管是否有阻塞、出血等情况;②支气管勃膜有无充血、水肿，观察痰液性状及支气管管腔有无受压及支气管有无偏移情况;③在检查的同时深部吸取痰液标本行病原学检查及药效试验，如发现支气管豁膜有活动性出血，给予局部止血药物;④通过纤支镜吸净气管支气管内分泌物，直到病变相应的肺叶、段支气管开口，吸净气道内分泌物后，依支气管肺段，自上而下逐段灌洗，病变严重或肺不张肺段多次灌洗。每次注人灌洗液5一10mL，总量50一100mI，负压吸引压力在300一400mmHg(1mmHg=0.133kPa)，操作中监测生命体征及血氧饱和度，当血压及心率波动范围过大时停止操作，当血氧饱和度下降至90%以下时，退出纤支镜，继续呼吸机辅助呼吸，吸人纯氧，待血氧饱和度上升至90%以上时再进行下次操作。一次支气管肺泡灌洗治疗时间不超过30min。行纤支镜支气管肺泡灌洗后常规使用呼气末正压3一5cmH20(1cmH20=0.098kPa)治疗1一3d。治疗后第1天复查血常规及床旁胸片，部分感染较重患者需多次灌洗。2组疗程均为2周。
　　1.3观察指标观察2组患者临床疗效、感染控制有效率及控制时间、机械通气时间、住院时间、成功脱机及死亡例数。
　　1.4疗效评定标准痊愈:咳嗽、咳痰、呼吸困难症状明显好转，肺部湿P}音明显减少或消失，体温正常，白细胞计数正常.血氧饱和度及血气分析稳定在正常范围内，k线胸片或肺部CT示病灶吸收;好转:咳嗽、咳痰、呼吸困难有所好转.肺部湿锣音减少，体温、白细胞计数基本正常，X线胸片或胸部CT示病灶部分吸收;无效:症状、体征无明显改善或加重，白细胞计数无明显变化或升高，X线胸片或胸部CT示病灶无吸收或病灶扩散。
　　1.5统计学处理采用SPSS13.0统计分析软件进行处理，计量资料采用均数，标准差(无士、)表示，计数资料采用率表示，采用;或丫检验,P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.12组疗效比较2组痊愈率和总有效率比较有显著性差异，见表1。
　　2.2治疗2周后2组患者临床症状、体征、痰菌培养、外周血白细胞计数及肺部病变吸收情况与对照组比较，观察组患者体温正常时间，痰液减少或消失时间，外周血白细胞计数、痰菌培养转阴时间及肺部病变吸收>75%的时间均明显缩短，见表22.32组患者临床指标变化比较与对照组比较，观察组患者机械通气时间、住院时间明显缩短，撤机成功率明显提高病死率明显减低，见表3。
　　3讨论
　　重症肺部感染患者的体质差，咳嗽反射弱，排痰无力，肺部病变组织纤维化及包裹形成，痰脓液引流不畅，甚至痰栓阻塞支气管致局限性肺不张，使肺有效通气面积进行性减少，常常因呼吸衰竭而行机械通气，但因湿化不够，气道十燥，痰液乳稠，容易引起呼吸道梗阻，此外气管插管破坏人体自身的免疫防御机制，增加致病菌定植，肺部反复感染导致机械通气时间延长和撤机困难。针对此种情况常规采用化痰药、雾化吸人、翻身拍背、吸痰管盲吸等处理，疗效欠佳，目.全身用药病灶处药物浓度低，一般仅为血液浓度的1/30一1/47，造成临床治疗效果不佳。因而如何及时清除气道分泌物、解除呼吸道阻塞、保持气道通畅，同时提高局部抗生素的浓度是治疗肺部感染的关键。
　　经纤支镜支气管肺泡灌洗术，在不破坏呼吸道的前提下直接清除气管内分泌物，特别是深部的、小气道内的劲稠分泌物及血凝块等，痰液抽吸干净，支气管肺泡反复灌洗和吸引，稀释痰液，更有利于痰液排出，可迅速、有效地清除分泌物，达到局部净化、清除细菌的作用[5一7]，能在较短时一间内迅速解除支气管阻塞，改善缺氧状态该方法现已在临床各个学科广泛应用.在急危重症患者的抢救中起到积极有效的作用，提高了抢救的成功率。其优点包括:①适用范围广，可用于纤支镜引导下气管插管、气管内异物摘取、止血、分泌物及血块清理、引流脓液、局部注药治疗肺脓肿等。②可了解支气管、肺部病变范围，确定外科手术方式.评价治疗效果;抽取气管、支气管分泌物标本做病原微生物培养;替代胸腔镜，对胸膜腔疾病进行诊断和治疗;配合激光、切除支气管内肿瘤或肉芽组织;气管、支气管狭窄患者可施行扩张术或放置气管内支架等。③支气管肺泡反复灌洗，可到达段及亚段以下，目的性更强，灌洗更充分，灌洗液对气管刺激可增强患者的咳嗽反射，有利于炎性分泌物的排出及肺复张，也可达到改善呼吸道症状及通气功能的目的④操作方便简单，不良反应较少，疗效直观，患者易接受。本研究显示，观察组总有效率明显高于对照组，患者临床症状改善情况及改善时间、机械通气时间及住院时间均短于对照组，撤机成功率明显提高，病死率明显降低。
　　另外呼吸衰竭时进行支气管肺泡反复灌洗仍有一定的危险性，而在机械通气下，由于保证氧的供应和一定的通气量，故能安全完成灌洗。同时，经纤支镜抽吸的痰液标本受口咽部细菌污染的机会小，所作痰菌培养结果的特异性及敏感性高，细菌培养阳性率高，为选择敏感的抗生素提供了可靠的依据，从而针对性地使用敏感的抗生素，避免抗生素滥用，减少耐药菌的产生，提高了疗效。总之，把握适应证，严守操作规范，做好医患沟通，在机械通气下，采用纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗重症肺部感染安全可行，疗效一肯定，值得推广。
　　〔参考文献〕
　　宋蓉蓉,邱艳萍,陈永菊. 纤维支气管镜在慢性阻塞性肺疾病机械通气序贯撤机中的应用[J].中华急诊医学杂志,2011,(12):1311-1315.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2011.12.021.
　　顾颖,卢慧宇,杨雨田. 纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺部感染的临床研究[J].临床肺科杂志,2011,(10):1524-1525.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.10.020.
　　郭华. 纤维支气管镜下肺灌洗在严重肺部感染治疗中的临床意义[J].四川生理科学杂志,2011,(02):67-68.doi:10.3969/j.issn.1671-3885.2011.02.010.
　　Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clinical Infectious Diseases,2007,(Suppl 2):27-72.
　　贾民,朱晓琼,于水福. 床旁纤维支气管镜治疗呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].中华医院感染学杂志,2012,(02):342-346.
　　廖鸥飞,林摇松,吴华平. 纤维支气管镜在慢性阻塞性肺疾病急性加重机械通气患者中的临床价值[J].中国临床新医学,2011,(07):627-629.doi:10.3969/j.issn.1674-3806.2011.07.13.
　　Fagon JY,Chastre J,Domart Y. Noeoeomial penenmania in p-atients receiving continuous mechanical venmlation[J].American Review of Respiratory Disease,2004,(04):877.
　　洪永青,朱蓉,孟自力. 机械通气下纤维支气管镜介入诊治重症肺部感染的临床观察[J].中国呼吸与危重监护杂志,2011,(03):237-240.doi:10.3969/j.issn.1671-6205.2011.03.008.