呼吸功能锻炼对COPD机械通气患者撤机的影响

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，其具有发病时间长、进行性发展、难治愈等特点，是呼吸系统的常见病及多发病[1]。而急性加重期COPD患者常需要进行机械通气治疗[2]，但患者容易产生呼吸机依赖情况，为提升撤机成功率，减少机械通气时间，本文回顾性分析了我院采用呼吸功能锻炼对提升撤机成功率的影响。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本研究共入选96例患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组48例，对照组患者中男36例，女12例，年龄64～85岁，平均(67.2±6.9)岁，病程9～36年，平均(21.6±6.8)年，入院时心率108～146次/min，平均(134.2±18.3)次/min，呼吸频率(37.6±5.1)次/min;观察组患者中男39例，女9例，年龄63～88岁，平均(68.3±7.1)岁，病程10～38年，平均(21.8±7.1)年，入院心率106～149次/min，平均(130.5±17.9)次/min，呼吸频率(37.2±5.4)次/min。两组患者的年龄、性别、病程、入院心率、呼吸频率相比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法：所有患者入住ICU后给予3～5 mg的咪唑地西泮静脉滴注后采用口气插管，按照Drager型呼吸机进行辅助呼吸，呼吸机模式调整为压力支持通气(PSV)+呼气末正压通气(PEEP)+同步间歇指令通气(SIMV)。初始相关设置为：潮气量8～12 ml/kg，吸气时间0.8～1.2 s，呼吸频率为12～19次/min，气道峰值压力<40 cm H2O(1 cm H2O=0.098kPa)，平台压力<30 cm H2O，PEEP 2～6 cm H2O，吸氧浓度为30%～45%，根据患者的病情情况调整患者的压力支持水平、吸氧浓度及PEEP水平等。观察组在对照组基础上进行呼吸肌功能锻炼，具体方法为：①举哑铃负荷呼吸功能锻炼，取仰卧位，两肘弯曲，握住哑铃，拳眼相对，手心朝腿部的方向，哑铃的轴线位于乳头上方1 cm处(胸肌中部)，抵住胸部。向上推起，两肘内收，夹肘的同时夹胸。哑铃向上的同时略向前偏，呈抛物线的运动轨迹。两臂伸直时，哑铃重心接近处于肩关节的支撑点上。下降至最低处时，即做上推动作。上举时呼气，下落时吸气。以患者不产生疲劳及出现头晕、胸闷不适等症状为基础，3次/d，20 min/次;②腹式呼吸锻炼：取患者轻松体位，深呼气至最大限度，随后缓慢呼气，将左手置于胸上部，将右手平放于腹部，使腹部肌肉保持放松，进行膈肌呼吸功能锻炼，吸气时利用膈肌将腹部缓缓隆起，吸气时利用膈肌吸气使腹部隆起，右手伴随着壁隆后轻微上抬，呼气时正好相反，采用右手轻轻按压腹壁，吸气时膈肌下降，腹部外凸，呼气时膈肌上升，吸气时尽可能在2 s内，呼气时间为4～7 s为佳，呼吸速度保持7～8次/min，2次/d，10～15 min/次，熟练掌握后可适当增加次数及时间。

1.3撤机标准：撤机标准采用2007年中华医学会重症医学分会相关指南[3]，主要包括氧合充分(FiO2≤0.4%时，PaO2≥60 mm Hg;PEEP≤5 cm H2O;PaO2/FiO2≥300 mm Hg)，HR≤140次/min，血压稳定未采用血管活性药物，体温<38℃，患者气道通畅，咳嗽有力度，在机械通气条件下未产生CO2潴留情况，PaCO2分压低于正常水准。

1.4观察指标：①比较两组患者撤机前的心率、呼吸频率、pH值、氧合指数(PaO2/FiO2)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)情况;②比较两组患者的平均撤机时间、撤机成功率。

1.5统计学处理：数据输入采用Excel 2003软件，数据处理采用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料符合正态分布采用均数±标准差(x±s)表示，采用秩和检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1撤机前HR、RR、pH值、PaO2/FiO2及PaCO2比较：观察组患者撤机前的HR、RR显著低于对照组;观察组患者撤机前的PaO2/FiO2显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2平均撤机时间及撤机失败率比较：观察组的平均撤机时间为(6.9±2.3)d，显著低于对照组的(8.4±2.2)d(z=3.825，P<0.01)，观察组与对照组撤机成功率分别为97.9%，85.4%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.909，P<0.05)。

3讨论

COPD是一种以气流受限为主要表现可进行有效预防及治疗的呼吸系统疾病，其发病与遗传、个人体质、吸烟、饮酒、BMI指数过高、环境等因素有关，男性发病高于女性[4-5]。COPD患者若处于急性加重期将引发严重的高碳酸血症、意识障碍、酸中毒等，机械通气是COPD急性加重期的有效治疗方法，而呼吸机依赖是COPD患者常出现的事件，将导致撤机困难，有报道显示进行机械通气患者的撤机成功率仅为80%～95%，有近5%～20%的患者对呼吸机产生了明显依赖，若强行撤机将致使呼吸衰竭，危机生命[6]。

本研究结果显示，对COPD患者进行呼吸肌功能锻炼可有效降低患者的呼吸频率、心率，提升患者的PaO2/FiO2分压水平，减少撤机时间，提升撤机成功率。目前多数学者认为[7]，对呼吸肌进行功能性锻炼也可像骨骼肌一样，改善功能，而金先桥等[8]研究发现，现代化的呼吸康复对于缓解COPD患者的呼吸困难有效率高达76.1%，可有效减少呼吸频率及心率，提升活动能力。呼吸功能锻炼改善COPD患者的呼吸状况的机理为：可促使气管内的痰液有效排除，减少或清除支气管的炎性反应，提升潮气量与生理死腔的比值，提升肺泡的通气量，利于氧与CO2在肺内部的有效交换，从而提升肺的通气功能、心脏功能及机体的抗病能力，改善新陈代谢、能量代谢，提升机体对于体力活动的适应性，进而减少机械通气时间，提升撤机的成功率。综上所述，对COPD机械通气患者进行呼吸肌的功能锻炼，可降低撤机前的呼吸频率、心率，提升PaO2/FiO2水平，减少撤机时间，提升撤机成功率。但在对COPD患者进行呼吸肌功能锻炼的过程中应注意保暖，锻炼过程循序渐进。

4参考文献

[1]薛兵，杨霁，李秀叶，等.体重指数对慢性阻塞性肺疾病愈后的影响[J].临床肺科杂志，2008，13(3)：281.

[2]夏玉红，王志新，黄晓平.慢性阻塞性肺疾病机械通气并发呼吸机相关性肺炎的临床分析[J].吉林医学，2010，31(1)：36.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8.

[4]迮建成.长期氧疗对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的疗效分析[J].吉林医学，2012，32(33)：7010.

[5]赵玲珑，肖玉艳.慢性阻塞性肺疾病发病因素的研究进展[J].广东医学，2006，27(9)：1420.

[6]Epstein S.Decision to extubate[J].Intensive care medicine，2002，28(5)：535.

[7]徐哲明，潘大津，胡慧英，等.呼吸肌功能锻炼对COPD患者康复的影响[J].现代实用医学，2008，20(7)：541.

[8]金先桥，赫立爽，陈文华.呼吸康复治疗对慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困难，肺功能和运动能力的影响[J].中国临床康复，2002，6(5)：662.