189例急性呼吸窘迫综合征患者的病死危险因素分层分析

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratorydlstress syndrome,ARDS)是临床上常见的危重症,尽管随着呼吸支持技术的不断进步,病死率已有所下降,但仍高达50%左右L1J,因此尽早发现及干预能预测患者死亡的危险因素对于降低病死率有重要意义。自1994年AECC设定其诊断标准[2]以来,国内外已进行一系列研究以寻找影响其预后的危险因素。2012年5月,美国JAMA杂志发表了ARDS桕林新定义[3],与AECC定义相比较,该定义的主要变化之一为:根据氧合指数(Pao2/FiO2)将ARDS分为轻、中、重三级,本研究采用新定义回顾性研究解放军总医院ARDS患者的临床资料,试图筛选出与不同严重程度ARDS预后相关的因素。

1资料与方法

1.1标准

1.1.1纳入标准2000年1月至2012年6月在解放军总医院住院且符合ARDS柏林定义诊断标准的患者:①已知临床损伤或呼吸症状新发或加重后1周内起病;②双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释;③不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭∷④PaO2/FiO2:轻度:200mm Hg(PaO2/FiO2≤Ⅱ00mm Hg且PEEP或CPAP≥125px H2O,中度:100mm Hg<0,15为出的可能危险并对筛选95%置信区间(95%Cr)。比(f,R)和比值,计算归分析行单因素LogiStic回的因素进所得资料中可能与ARDS患者死亡相关,先0软件分析SPSS17。采用统计学处理1.3 0肺外分别赋值1、内、因为肺0;根据诱处于免疫抑制状态分别赋值1、据发病前是否因长期服用激素或行兔疫抑制治疗而0;根1、院转归是否为病死分别赋值0;根据患者住k·dl)3d或以上分别赋值质激素(1~2mg·据是否规则使用糖皮,根甲强龙者的剂量均换算为所有接受激素治疗患,将的方法20mg氢化考的松或松米当于0.75mg地塞龙(甲强龙)相尼钅mg甲泼E78彐参考既往文献对变量赋值

1.2.2自动出院24h内病死者包括住院病死者及病死统计[6]。及序贯性器官功能衰竭(SOFA)评分[5]分Ⅱ)评急性生理学和慢性健康评价(APACHE 24h内时间、确诊住院天数、机械通气方式及通气、,糖皮质激素的应用情况最差值能、血电解质等)的、肾功、血气分析、肝功能种检查和化验指标(血常规诊24h内各因,ARDS确,诱疫抑制药物使用情况,既往免性疾病史,慢,年龄性别收集资料

1.2.1方法

1.2即脓毒症是机体对感染的全身性炎症反应Bone等?的标准参照脓毒症诊断标准

1.1.3不全资料床;临18周岁于年龄小除标准排

1.1.2 H2O。125px PEEP≥Hg且RO2≤100mm Pa02:度H2O9重200mm FiO2≤>48h、PaO2/FiO2、pH(每增加0,1)、APACHEⅡ评分及SOFA评分等指标为可能的病死危险因素(P<0.15),结果见表2。重度ARDS患者单因素分析显示:免疫抑制状态、SOFA评分、氧分压及总胆红素等指标为可能的病死危险因素(P<0.15),结果见表3。

2.3.2多因素Logistic回归分析将单因素回归中P(0.15的变量纳人多因素Logisuc回归,去除各因素之间的相互混杂影响,显示仍然与病死相关的危险因素(P<0.05),分别见表4、5。

3讨论

2012年5月,美国JAMA杂志发表了ARDS柏林定义,该定义较目前广泛采用的AECC定义的主要不同点在于:①明确了具体起病时间为一周以内;②取消了AI'I这一定义;考虑到呼气末正压(PEEP)对Pao2/∏O2的影响,在PEEP或持续气道正压≥125px H2O的前提下,根据Pao2/Fi02将患者分为轻度(200mm Hg<0.001)。Ⅱ评分是轻一中度患者病死APACHE素分析显示因后多30.1%(P="0.004);其"为55,8%及率分别死Ⅱ≥18分及<18分组时患者分为APACHE 6.1,P<0,001);将.5±7,3vs1蓬存活组(20,2±明显高于Ⅱ分值的亡组,死于轻一中度ARDS患者现发组。本愈重情病越高提示,评分,评分范围0~71分分及慢性健康评分三部分、年龄评生理评分急性Ⅱ评分包括7.0)分、(18,8±6.8)分。为(、重度组分别E中高Ⅱ评分较三、31,7%);第5阢为23。例较高(中、重度组分别比诊时处于免疫抑制状态的患者二50%);第Ⅶ67,3%患者及重度患者分别为狃.3%vs31.6%及因素相对肺外因素者的病死率呈上升趋势(轻一中度内内因素并非死亡料发现肺77.8%),虽然本组资高(中、重度组分别为73.5%、占比例内因素为诱因者一:第与以下因素有关因,考虑可能分析其原%)。vs32%,63.5%vs妈出的值更高(45,1%义评定患者病死率均较柏林定,其余两组63.5%,除轻度患者外⒛,8%、45.1%及为别率ARDS患者、中、重,轻示显本妈%)[3]。32%及27%、趋势(分别出的病死率呈逐渐升高,评定者划分为轻、中、重度应用柏林定义将近年发表的多项临床研究的患有助于筛选不同严重程度患者的预后危险因素。此也,因,并更为准确的判断预后ARDS的严重程度细化定义能更有效的柏林比,新与AECC标准相一限制。Hg这18mm PAWP≤消,取能同时存动脉楔压(PAWP)可③考虑到ARDS及高水平肺Hg);100mm R02≤Hg)及重度(PaO2 Fi02≤Hg(PaO2中度(100mm Hg)、300mm>准8h更能预测患者死亡9因此临床上对于此类患者,应更加重视早期诊断及开始相应的治疗;而对于重度ARDS患者,SOFA评分及确诊时处于免疫抑制状态是预测死亡的独立危险因素,提示临床上应更加重视重度患者的综合治疗,如及早发现及保护出现功能障碍的器官和注重免疫调理治疗。

参考文献

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