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发表时间：2014-06-04 浏览次数：422次
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者机械通气的核心内容之一是最佳呼气末正压(PEEP)的选择Ⅱ,目前确定最佳 PEEP常用的方法是准静态压力-容积曲线(P-Ⅴ曲线)法"]。我们在临床应用中发现 ,ARDs患者的P-Ⅴ 曲线呼气支常常不能回到基点 ,而且不同患者的呼气支长短存在很大的差异,推测这种差异与死腔陷闭气体量有关。本研究试图验证这一假设。
1 资料与方法
1.1 研究对象 :采用前瞻性研究方法 ,收集2009 年l1月至2010年12月在本院重症监护病房(ICU)收治的ARDS患者共 14例,其中男性 9例,女性 5例；年龄 36~77岁,平均(59.6±14.3)岁 ;急性生理学与慢性健康状况评分系统 Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分 21~狃 分 ,平 均(30.~sO±6。解)分 ;氧合指数(PaOyFi02)~sg丬53mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),平均(1OS.1±31.2)mm Hg。 所有患者均符合 ARDS诊断标准"],能接受机械通气治疗 ,耐受镇静 、肌松药,
无严重心力衰竭 、休克、气胸 、胸廓外伤、颅内压增高等疾病。选择同期 1例心源性肺水肿 、I型呼吸衰竭的住院患者作为非 ARDS对照。本研究符合医学伦理学标准,并经医院伦理委员会扌比准,所有治疗和处理均获得患者或家属的知情同意。
1.2 主要仪器设各及药品:Evita ⅩL呼吸机(德国hager公 司),MP ω 型心电监护仪(荷兰皇家飞利浦电子公司),EⅩ100型潮气量表(厦门G斑emed公司 )。 注射用维库溴铵(荷兰欧加浓公司),注射用咪唑安定(江苏恩华制药公司 )。
1.3 研究方法
1.3.1 潮气量表校准 :将模拟肺连接于呼吸机 ,将潮气量表连接于流量传感器(图o,同 步间歇指令通气(SIMⅤ)模式 ,随机设定潮气量(ⅤT),显 示其与潮气量表测得的数值具有一致性。
1.⒊2 准静态 P-Ⅴ 曲线法确定最佳PEEP:采用低流速法测定最佳PEEP囹 。患者取仰卧位 ,间 断静脉推注维库溴铵及咪唑安定 ,使患者处于镇静 、肌松 、无 自主呼吸状态,经口气管插管连接呼吸机控制通气 ,采用 ⒏MⅤ 模式 ,呼 吸机参数设定 :吸入氧浓度(Fi02)1。OO,流速 6unlin,ⅤT15ml/k跃 在理想体质量时 ),呼 吸频率(RR)4次/lllin,吸气 时间(Ti)10s,
PEEP Ocm H20(25px H20=⒍ 098kPa)。 连续描记卜Ⅴ曲线 ,共描记 3次。描记时将潮气量表连接于流量传感器 ,记 录呼气支呼气起始时的ⅤT(⒕1)和 呼气结束时的ⅤT(Ⅴ⒓),计算其差值ΔⅤT=ⅤT1_Ⅴ⒓,以及呼气过程中流量传感器记录的ⅤT(Ⅴ侣)。 同时记录预设 ⅤT(Ⅴ/=Ⅴ T× 理想体质量),并与 ⅤT1的参数进行比较。
1.4 统计学分析:共获得绲 组 ΔⅤT与 Ⅴ阝配对数据及 Ⅴ砰与 ⅤT1配对数据 ,数 据 以均数 ±标准差(天±s)表示 ,使用 叩s13.0软件对数据进行相关性分析,P(0.O~s为差异有统计学意义。
2结
果
2.1 非 ARDs患者及 ARDs患 者的 P-Ⅴ 曲线 :非ARDS患者 P-Ⅴ 曲线吸气支和呼气支基本可形成一个闭合的环(图 2);而 ARDS患者 P_Ⅴ 曲线呼气支下半支缺失 ,无法回到起点(图3)。
2.2 ARDS患者ΔⅤT与 Vr3的相关性(图4):ΔⅤT为(417.40±119.68)m1,ⅤT3为 (399.29± 121.36)ml;ΔⅤT与 Ⅴ侣呈一条直线,具有很好的相关性(r=0.99,P=0.000)。
⒉3 ARDS患者Ⅴ/与 ⅤT1的相关性(图 5):Ⅴ俘为(908.21±106.52)ml,ⅤT1冫1(892.26± 106.32)m1;Ⅴq/I与 ⅤT1呈一条直线,具有很好的相关性(r=0.99,P=0.000)。
3讨论
ARDS患者机械通气 的核心 内容之一是最佳PEEP的选择[l]。经典的方法是使用准静态 P_Ⅴ 曲线描记来确定最佳PEEP"]。 传统理论认为,ARDS患者吸气相低位转折点(LIP)是充气时萎陷的小气道和肺泡得以复张的最低吸气压力,而高位转折、点(UIP)是肺泡过度膨胀的最低压力。熊旭明等H分别给犬 注射 油 酸 和气管 内滴 注盐 酸制备ARDs模型,以 P-Ⅴ 曲线(描记容量 ⒛~笏ml/kg)为 导向进行肺复张。结果显示 ,2组 ARDS模 型以 P-Ⅴ 曲线为导向的肺复张均具有增加肺氧合、改善肺顺应性和肺组织通气的作用。但有研究显示,该容量条件下均无法出现 UIP,碉~sO ml/kg的描记容量虽能很好地显示 UIP,但会影响血流动力学 ,同 时也会造成肺损伤:剖。本研究中选择了 15ml/kg的描记容量 ,结果显示描记 的 ⅤT(ⅤT1)基本能达到预设的ⅤT(ⅤIzI)水平 ,两者之间具有很高的相关性 ,而且可减少呼吸机相关性肺损伤。
近年有学者提出呼气相最大曲率点(PMC)是被复张的肺泡重新陷闭的开始,可能对最佳PEEP的选择更有意义[l°-ll]。王书鹏等[用绵羊ARDs模 型为研究对象,应用多元线性回归及 Boltzmann公式分析P-Ⅴ 曲线 ,利用二阶导数获取 P_Ⅴ 曲线的特征点 ,显 示 PMC与 LIP+50px比O具有极高的相关性 ,可以使用PMC代替 LIP+50px比0。 但是 ,在 临床中发现,ARDS患者的P-Ⅴ 曲线呼气支常不能回到基点 ,而且不同患者的呼气支长短存在很大差异 ,原因尚不清楚。本研究中 ,ⅤT1为 呼气起始时的ⅤT,Ⅴ⒓为呼气结束时的ⅤT,二者之差 ΔⅤT为计算所得到的呼出ⅤT,与潮气量表实际测得的数值Ⅴ稆一致 ,也就是说剩余的气体(Ⅴ/减去 Ⅴ⒓)并没有被呼出,而是被陷闭在肺内。
ARDS的病理生理改变为肺遭受直接或间接损伤所致的肺泡炎性渗出、肺间质水肿 ,使有效换气的肺组织减少 ,肺顺应性下降 ,称为僵硬肺 ;肺水肿对气管的挤压,此种病理改变导致死腔量增加。对 ARDS患者疾病严重程度及预后的评估一直是临床医生判定的难点,常用的方法之一是监测死腔通气比例(ⅤDArT),ⅤI/VT越高,患者的病死率越高 ,预后越差。但其前提是所监测的呼气末二氧化碳分压(PL.C02)与动脉血二氧化碳分压(Paco2)应该相近["钊,而实际上受各种因素的影响,多数患者的PmC02和 P甙02无法取得一致 ,使预测准确率降低。
本研究显示 ,不 同ARDS患者PⅤ 曲线呼气支长短(ΔⅤT)存在很大差异 ,呼气支所代表的ⅤT与流量传感器所检测到的ⅤT存在很好的相关性 ,也就是说呼气支越短(ΔⅤT越小 ),呼气末肺 内死腔陷闭的气体量越多。总之,对 ARDS患者的治疗有效性及预后的判断指标较多 ,多数均具有局限性及争议性 ,随着病程的进展,患者肺内死腔增加或减少是判断患者病情恶化或好转的重要指标 ,若通过准静态 P-Ⅴ 曲线描记的呼气支变化证实死腔的变化,会减少由于 C02弥散造成的误差而影响病情的判断。
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