关注长期机械通气患者的程序化管理

危重患者常因呼吸衰竭(呼衰)或 多器官功能障碍合并呼衰收入重症医学科,需要呼吸支持的患者约占收治患者总数的30%~50%,因此,呼吸支持是治疗各种原因导致呼衰的基本有效手段。根据欧洲呼吸协会(ERS)顾问委员会的共识,长期机械通气(PMⅤ)定义为连续机械通气(MⅤ)超过21d每日MⅤ时间超过 5h者[11]。导致呼吸机依赖的PMⅤ 常见医源性原因有:呼吸机设定参数不当导致过度肺充气,控 制通气的时间过长,长时间应用肌松药、皮质激素、氨基糖苷类抗菌药物、镇静剂,MⅤ 时的平卧、制动等,这些因素均可影响呼吸肌力。临床确有一些患者需要 PMⅤ ,如肌萎缩性侧索硬化、脊髓损伤、肌营养不良、强直性肌营养不良、脊柱后凸侧弯、慢性阻塞性肺疾病(C0PD)、中枢性或肥胖型低通气综合征等,应 该对这些患者进行鉴别。因难脱机的患者应当寻找纠正导致脱机失败的可逆原因。

呼吸机辅助的患者(ⅤAI)耗资较多,长期带机预后不良。有资料提示,欧洲不同国家的 ⅤAI波 动在γ10万~30/10万,由 于在ICU进行 PMⅤ 治疗的患者要支付昂贵的费用,当 不可能将患者转到家庭时,医 院应将其从 ICU转移到其他场所继续进行长期脱机治疗[1]目前有两种类型的治疗单元可以收治 PMⅤ∮l∶一种是在医院呼吸重症监护病房(RICU),对急性呼衰或COPD急性加重期(AECOPD)患者可以先行无创通气(NIⅤ)方式,以 减少入住 EU后行有创通气的机会,其费用较 ICU低 ,可提供足够的辅助性、多学科康复治疗,这种治疗单元称为“step丬 olvn units” ,它 是架起通向家庭或长期治疗场所的桥梁。另一个长期脱机单元是区域性脱机中心,通常设在康复医院内,是专业的脱机中心,可以缓解EU床位和高费用的压力,专业队伍人员包括护士、呼吸治疗师、营养师、心理医师等。对气管切开的PMⅤ 患者则提出了一种新的序贯脱机方案(seqLlential activity)⒀j,以提高脱机成功率,降低费用。在ICU和 RICU两 个治疗单元使用的脱机方案类似于进行性降低压力支持通气(PSⅤ)策略或进行性延长SBT时 间。尽管有明确的脱机方案,两种脱机方法对因难脱机的患者脱机成功率、住脱机中心(WC)时间或`总住院时间(LOS)无明显差异;而脱机过程与呼吸模式无关;有脱机方案比无脱机方案效果更好。有效的物理治疗是脱机方案的重要组成部分,现 已证实,MⅤ 早期进行物理治疗的患者可以从中获益。根据 ERS顾问委员会的报告,建议应该预防和治疗呼吸肌力的下降[1c]。

目前对是否采用脱机方案仍有争论。有研究提示:采用脱机方案有助于缩短脱机时间,减 少医疗费用[11];对气管切开患者使用脱机方案脱机可以产生有利的结果[ll钊。但 Krishllan等[15]却发现使用脱机方案不能改善患者的临床预后。到目前为止,关 于成人应用气管切开脱机方案的脱机成功证据并不充分。

脱机单元提供的治疗场所设施应具各以下特`点:与 ICU相 比环境相对安静;有 日/夜周期变化;允许私密空间,从 时间、设各上提供了与患者的交流机会;患者能经口进食,进行肌肉训练;对姑`息治疗的患者应该有更多的时间使其与家庭接触,最终的目的是让患者进入家庭。

有很多PMⅤ 患者出现呼吸机依赖,需要长期在家庭中提供 NIⅤ 支持。英国的一项研究研究显示:75%的COPD患者可以从特殊脱机单位(SWU)出院回家,其 中31.5%需行MⅤ;观察了MⅤ 存活患者的结果显示,有38%完全脱机,35%需要在家继续进行家庭机械通气(HMⅤ),大部分需要使用 NⅣ[8]。

加拿大胸科协会在⒛11年 HMⅤ 指南卜]中介绍了诊断、监护、肺功能测定方法的指导性意见,包括 NIⅤ 、有创通气、间断通气或持续通气的应用指征;结合气道清洁能力评估及预后评估的时机;给从事、参与 HMⅤ的医务人员、家属、患者从伦理、医疗方面提供帮助等。这些对改善医疗质量、实行人性化管理有重要意义。

许多专家认为,终末期辅助整体治疗(tel卜 htancc htegrated care)是 C0PD及各种肌病导致 PMⅤ 患者适宜的治疗方法Ⅱ臼剐。大量研究表明,需要 PMⅤ 治疗的患者病情复杂,应给予是够的重视,需要给患者提供安全、适宜的环境。欧洲国家卫生规划调查显示,在 不同国家对这个问题的看法有分歧。现在大家已经开始认识到了这个问题的重要性,最终目标是允许患者在家治疗 。对于不具各家庭治疗条件的患者,需要提供比进入 ICU治疗相对节省费用的治疗场所。

Caven合 等[5]回顾性分析了⒛08年到⒛09年 期间气管切开难以脱机入住 RICU以 及在 18个月后进入WC的 患者结果。⒆ 例气管切开难以脱机转入 RICU患者的平均住 ICU时 间和LOS分别为 ⒛。6d和 32.6d,RICU脱机成功率为臼.3%;5例(10.2%)在REU或再次转入 ICU后 死亡;1o例(20.4%)脱机失败转入 WC,其中6例(60%)成功脱机,1例 患者从WC出 院需行有创通气(但少于 12h),2例在WC死亡,l例 再次转入ICU;总 的脱机成功率为”.6%;医 院病死率和3个月病死率分别为 16.3%和 4.8%。 该研究结果表明:RICU和WC序贯治疗对难以脱机的患者可以提高脱机成功率,有 可能降低成本/效益比。

我国台湾的一项研究显示,危重患者中有大约 36%在 入住 ICU后 出现呼吸窘迫需暂时呼吸支持P9⒚],约5%~⒛%的 PMⅤ 的患者上报于健保整合性照护系统(IIlS),患者入住 ICU后 MⅤ 开始 5d内 报告了国立健保局(NHIB)。IElS规定,对 MⅤ 后病情改善仍需PMⅤ 的患者应在21d内 转到呼吸治疗中心(RCC),最终在RCC不 能脱机者还要转到呼吸治疗病房(RCW)。在 RCC,约 一半患者可脱机,⒛%出 现呼吸机依赖;而 在RCW,只有<5%的 患者能脱机并在1年内出院。PMⅤ 患者常伴有导致呼衰的多种原因,主要为神经系统疾病(⒛.2%)、 糖尿病(41.8%)、 心血管疾病(40.3%)、肺疾病(35.8%)。

ICU医 生正确识别终末期呼吸机依赖的患者至关重要。很多研究观察了PMⅤ 患者的生活质量,其 结果各异,总 的认为生活质量较低。COPD患 者的生活质量比其他神经肌肉疾病者的生活质量更低,患者 自动要求放弃维持生命的治疗。这就要求临床医生应提供准确的预后信`息,最终做出何种选择还应有法律、伦理方面的人员参与。

综上,在 ICU,PMⅤ 患者确实存在,造成PMⅤ 的原因有疾病本身的因素,也有医源性原因。未来MⅤ 治疗师应熟悉PMⅤ 的群体以及常见疾病的诊断、预防、治疗方法。很多学者非常关注 PMⅤ 的程序化管理,这样可以减轻 ICU医 生的负担,节 约医疗资源,提高患者的生活质量,促进患者的康复。PMⅤ 患者的管理与ICU对MⅤ管理方式不同,具有特殊性。长期在EU停留不能提高脱机的成功率,因 此,对这些患者应采取程序化管理,在适当的场所妥善治疗,并 需要不同水平的治疗单元长期治疗,如 SWU、WC等 。HMⅤ 在国内已悄然发展,出 现了可喜的苗头;但仍然需要政府、社会保障、伦理方面的支持和配套措施,才 能最大限度地做好这项工作,这样于患者、家庭、国家都有利。

参考文献

[1]Boles JM,Biorl J,Connols A,el d Weaning flom mechalical vell1ilajon Eul Rcsp J,2007,29:10331056

[2]秦英智.关注重症监护病房获得性肌无力.中国危重病急救医学,2011,23:1931

[3]秦英智.呼吸机的撤离.中华结核和呼吸杂志,2007,30:742-745

[4]秦英智 关注困难脱机的研究现状 中国危重病急救医学,2012,24,65-67

[5] Carpen。N,Ⅴ agheggilll G,Pan“ tE,eI al A proposal lf a new model允 rlong term weaning:lespllato,intenshe cale ulllt and wcaling ccntel Resplred,2010,104:1505-1511

[6] Spencer A,Cliffold C An eval11lr,n of lhe impact of a tracheoslomy weanlng plotcltci on eXtllbatll n刂me Nurq CⅠt Care,2009,14 31-I38

[7] Htll C,Lln MC,Llu TC,etal Mo⒒ahtyd readllllsshn amclllg ntilator deperlclellt patien“aftel successltll Wealed discl arom aleirtatocⅢe Wd J Formos Med Ass。 c,2010,109:446-455

[8] McKim DA,Road J,Avendano M,et al Home mechalllcal ventat0n:a Canadlan Thoracll S。 ciety clinical pradlce guideline Can Reqpir J,2011,18:197-2I5

[9] Ambr。sino N Prnged mechanical ventilation:new facilities and new modelstlf care Rev Pon Pneum()l,2012,18:211-213

[10] Macilltyle NR,Eps1eln SK,Carson S,d al Malagemcnt of patlents rcquillng plolonged mechanical velltilatllln:repon of a NAMDRC consensusconference Chest,2005,128:3937-3954

[11] Kollef MH,Shpilc SD,slher P,et al A landomized,colltrolled trid tlf plcltricol dlrected vers11s pltlan-cllmcted wealllng∫ lom mechalllcalventilation Crit Care Med,1997,25:567-574

[12] Ⅴitacca M,Ⅴianello A,Coloml,oD, al Compar“on(lf two mdhods lor wea0ng pallen“with chr。 c obstmcthe pulmona dheasc lequi⒒ngmechanical ventllation r more than15days Am J Respir Ct Care Mcd,2001,164:225-230

[13]Heffller JE The techlllrlte llf wet·llling from tracheostomy:criⅡa fllr weaning;practical measules tD prevenl tailllre J CritⅡln,1995,10:729-733

[14]Kupfer Y,Tesslel S Wealling1he cllfflcult palierll:llle"oluilll iom an tcl lence Chest,2001,ll⒐ 7-9

[15] Kshnan JA,Moole D,RolⅪ son C,d al A Pr()sPet tllre,Collllolkd tllal of a PlollDclll-bclsed stratcgy tfl discontinue mechalllcal venlilaton Am JRespir Crit Cale Med,2004,169:673-678

[16] iallello A,Alcalcl G,Bracciolll F,d al Plevention of extllbaton±ailure lll high-risk pat ms willa neu∞ mu⒃ular dlsee J Cri Care,2011,26:517-524

[17]Simc ntls AK sIleamhlllng weallln⒏ plottDCoh arld weaning unis Thorc9Lx,2005,60:175-182

[18] Su J,Lln CY,Chen SK,et al Charatte⒒stics alld otltcome br veni elclerllr pcltlents(≥ 80years)admitted to a les"ratlry cale celltel in Talwt· ln InterJ Gercntol,2012,6:262-266