新生儿下呼吸道感染患者产ESBLs菌株的耐药性分析

  肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是医院感染最重要的条件致病菌之一。据报道，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌已成为新生儿下呼吸道感染的主要病原菌[1.2],产生了大量的产超广谱β。内酰胺酶（extendedspectrumbeta.lactamases,ESBLs）菌株[3],给临床治疗造成很大困扰。本研究对新生儿下呼吸道感染患者标本中分离的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBLs菌株进行耐药性分析，目的在于指导临床合理使用抗菌药物，以减少耐药菌株的形成。

  1 资料与方法

  1.1一般资料新疆医科大学第一附属医院新生儿科2012年9月至2013年9月收住的下呼吸道感染患者标本143例，所有标本肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌培养阳性。其中，男性89例，女性54例；年龄为出生后0.5h至28d.

  1.2方法

  1.2.1标本采集全部标本的采集均在严格的无菌操作条件下进行，用无菌吸痰器吸取痰液和支气管吸出物，对于行气管插管的患儿取气管插管导管尖，立即置于灭菌容器中送检。143例新生儿下呼吸道感染标本中，痰液129例，支气管吸出物4例，气管插管导管尖10例。

  1.2.2细菌培养将标本分别接种于羊血琼脂平板、巧克力平板（含万古霉素50mg/L）、中国蓝平板中。将羊血琼脂平板、巧克力平板置于35℃、5%CO2培养箱中，将中国蓝平板置于35℃普通培养箱中，培养18~24h后，挑取可疑菌落配制细菌悬液。

  1.2.3细菌鉴定和药敏试验采用法国生物梅里埃VITEK2Compact全自动细菌鉴定仪对菌株进行鉴定。使用革兰阴性菌GN鉴定卡和AST.GN药敏卡进行检测，所有操作均严格按照仪器操作规程及卡片说明书进行。补充药敏试验按照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）文件推荐的操作方法，用K.B法药敏纸片检测（药敏纸片购自Oxiod公司）。参照CLSI（2012）提供的折点标准判断结果。革兰阴性菌用K.B法加做阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦。将纸片贴于涂布好菌悬液的M.H琼脂培养基平板上，在普通培养箱孵育16~18h后判读结果。

  1.2.4质控菌株常规使用标准菌株为肺炎克雷伯菌（ATCC700603），大肠杆菌（ATCC25922）。

  1.2.5ESBLs确证试验使用每片含30μg头孢他啶、头孢噻肟、头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟/克拉维酸纸片进行试验，当任何一种纸片抑菌圈直径大于或等于5mm,可确证该菌株产ESBLs.

  1.3统计学处理耐药率数据采用WONET5.6软件分析。

  2 结果

  2.1ESBLs菌株检出率122株肺炎克雷伯菌中检出81株产ESBLs菌株，检出率为66.4%;21株大肠埃希菌中检出8株产ESBLs菌株，检出率为38.1%.

  2.2药敏试验结果肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBLs菌株对青霉素类、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素均广泛耐药，对头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦敏感性较好。在多数情况下，产ESBLs菌株耐药率高于非产ESBLs菌株，所有菌株对亚胺培南、美洛培南全部敏感。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率见表1.

  3 讨论

  肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌均为条件致病菌，新生儿为高发人群，其危险因素包括：

  （1）新生儿因免疫系统发育不完善而易于感染；

  （2）各种器械操作和侵入性诊疗技术（如暖箱、吸引器、气管插管、机械通气等），亦增加了该菌的医源性传播；

  （3）临床广谱抗菌药物的预防性使用及不合理使用，导致正常菌群破坏及病原体过度生长，使该菌的耐药性不断增加，从而产生大量的ESBLs菌株。产ESBLs菌株通常造成非常难治的感染，甚至威胁患儿的生命，已成为临床工作中亟待解决的严峻问题。

  ESBLs是可以水解所有青霉素类、头孢菌素类和单环内酰胺类的一类酶，使抗菌药物活性降低或失活，使敏感菌株变成耐药菌株[4.6].ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，主要以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌较为多见[7.9].产ESBLs株不能水解头霉素类和碳青霉烯类药物，能被舒巴坦和他唑巴坦等β。内酰胺酶抑制剂所抑制。CLSI规定，一旦确定为产ESBLs株，则不再使用青霉素类、头孢菌素及单环酰胺类抗菌药物，宜选用碳青霉烯类、头霉素类和加酶抑制剂的复合抗菌药物进行治疗。药敏结果显示，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBLs菌株对青霉素类、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素均广泛耐药，对头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦敏感性较好。在多数情况下，产ESBLs菌株耐药率高于非产ESBLs菌株，所有菌株对亚胺培南、美洛培南全部敏感。因碳青霉烯类药物对β。内酰胺酶高度稳定，被认为是目前新生儿严重医院感染最有效的抗菌药物[10].临床应根据药敏结果合理选择抗菌药物，对于产ESBLs菌株应立即停用头孢菌素类，选用加酶抑制剂的复合抗菌药物（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）和头霉烯类（头孢替坦）。对于重症患儿，可选用亚胺培南、美罗培南。

  产ESBLs菌株往往同时携带氨基糖苷类、磺胺类、奎诺酮类等抗菌药物的耐药基因[11.12],在本研究中，肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株对于庆大霉素、复方磺胺甲唑的耐药率明显高于非产ESBLs菌株，而大肠埃希菌则未见明显差异。对于奎诺酮类抗菌药物的耐药性，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌之间存在差异。因奎诺酮类抗菌药物对儿童关节软骨发育的影响，在新生儿用药中受到限制，临床几乎不使用该类药物。所有菌株而对阿米卡星高度敏感，耐药率为0.0%,但由于阿米卡星有较强的肾毒性和耳毒性，新生儿肾组织尚未发育完全，故临床亦多不选用该药。综上所述，随着临床广谱抗菌药物的大量应用，病原菌的耐药性也在不断变化。本研究发现，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产ESBLs菌株检出率较高，耐药情况不容忽视。因此，医护人员应增强无菌意识，认真做好新生儿科病房的消毒隔离，严格消毒医用器械，减少侵入性诊疗操作，控制院内感染，减少患儿住院时间，合理使用预防性抗菌药物。加强对本地区的细菌耐药性监测，根据患儿的病情需要，及时进行细菌培养及药敏试验，尽量根据药敏结果用药，对于延缓细菌耐药性的产生，避免产ESBLs菌株的形成，具有重要的临床意义。

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  （收稿日期：2013.12.18）