改良式球囊探查及支气管封堵术治疗难治性气胸1例及文献复习

1临床资料

患者,男,59岁,咳嗽伴气短3d入院,胸片示右侧气胸,肺萎陷90%,诊断为右侧自发性气胸。因患者气短明显,入院后行胸腔闭式引流术,并给营养支持治疗,引流27d未愈。患者出现咳嗽加重,活动后气短明显,情绪焦虑,考虑内科保守治疗失败,建议行电视胸腔镜手术修补治疗,患者本人及家属拒绝。在局麻下应用支气管镜行球囊探查及自体静脉血封堵治疗2次,获得成功。

2球囊探查及选择性支气管封堵术

2.1麻醉方式局麻,2%利多卡因注射液在鼻腔、咽部表面麻醉,术前半小时口服可待因片30mg,肌肉注射安定注射液10mg。

2.2器械准各日本OlympusBF1T240电子支气管镜(治疗孔道直径2.6mm);美国WilsokillookMedical公司生产的三腔球囊取石导管(型号TX15A),球囊直径可达15mm(图1),满足封堵叶及段支气管的需要;一次性抽液器,带有单向阀。

2.3操作方法经鼻进镜,常规观察左侧支气管,仔细观察右侧支气管,检查是否有叶、段支气管瘘口,未发现异常。经气管镜治疗孔道插人三腔球囊取石导管,按下列顺序进行封堵试验:右肺中间段→右肺上叶→右肺上叶尖、后、前段9右肺中叶9右肺下叶内、前、外、后基底段→右肺下叶背段,探查引流支气管的位置,与曾奕明等[1]报道的顺序(上叶→基底段→中或舌叶)不同。该顺序的优点在于:右肺中间段或左肺下叶支气管较细长,球囊容易封堵,封堵后可迅速探查到上叶是否漏气,因自发性气胸大部分发生在肺尖部[2],本例将一次性抽液器连接到闭式引流瓶的管路上(图2),用球囊按照上面的顺序分别封堵各叶段支气管后,用止血钳夹闭抽液器下方的引流管,迅速用抽液器抽取胸腔内气体,直到出现负压,即为引流支气管的位置,改良式球囊探查大大提高了引流支气管定位的成功率,同时节省了时间。定位后继续充盈球囊,应用凝血酶1000IU+生理盐水5ml溶解后各用,立即抽取静脉血20ml,由三腔球囊的另外两个孔道同步注人静脉血及凝血

3讨论

难治性气胸一直是困扰着临床医师的=个棘手的问题,一般临床上经抽气、胸腔闭式引流等治疗2周后仍有活动性漏气或持续漏气者称难治性气胸[3],临床观察中发现难治性气胸大多发生在有较多基础疾病或有高危因素的患者,如高龄、严重的肺气肿、多发肺大疱、心功能不全等,因此在治疗上存在较大的困难,往往迁延不愈,不但增加了住院费用,延长住院日,有时还造成胸腔化脓性感染,甚至危及生命等。

气胸治疗分为:①一般治疗:卧床,高浓度吸氧,营养支持治疗,主要适用于稳定性的小气胸及首次发生的较轻的闭合式气胸。②胸腔闭式引流术:支气管胸膜瘘口较大,不稳定的气胸需要行胸腔闭式引流术,大部分患者可通过该方法实现气胸的愈合。难治性气胸可应用胸膜硬化术,但胸膜硬化术有许多并发症,目前已较少应用,如引起胸膜肥厚、胸廓塌陷等,对于未成年人禁止应用胸膜硬化治疗,而且对宁以后可能行开胸手术的患者来说,胸膜硬化术必然增加了日后开胸手术的困难。③开胸手术:若患者一般状况及肺功能允许,可行开胸手术,而且开胸手术也是治疗难治性气胸复发率最低的方法,其创伤明显大于其他治疗方法,且价格昂贵,因此临床上许多患者不愿意接受。④电视胸腔镜手术:电视胸腔镜手术可明显减轻患者痛苦,成功率较高,逐渐代替外科的开胸手术,但仍因一部分患者基础情况差、心肺功能不良,或因价格较贵而不能接受电视胸腔镜手术。近些年来电子支气管镜介人治疗发展较快,气管镜下球囊探查及选择性支气管封堵术治疗难治性气胸是一项较新的临床技术,该项技术操作相对复杂,国外最早由Kabanov等E4]于1979年报告了第1例采用球囊填塞治疗难治性气胸获得成功,此后,国内外许多学者在探索支气管封堵治疗中试验了多种封堵剂及封堵器,国外多采用纤维蛋白胶或有机网状碎屑复合物15J作为封堵剂,但因较黏稠,不易注射。后来国内学者应用生物蛋白胶、纤维蛋白原+凝血酶及明胶海绵作为封堵剂,但因前两者价格昂贵,后者在肺内不易吸收,均在临床上未得到广泛应用。我国曾奕明等[1]于⒛03年首次发表了采用自体静脉血选择性支气管封堵治疗难治性气胸,使自体静脉血在支气管封堵治疗中得到了应用。国外研究报道,应用生物蛋白胶对胸膜瘘口≤0,125px的支气管进行封堵,疗效较好[6]。李强等[7]报道对于瘘口较大的应用镍钛合金封堵器效果较好,一般难治性气胸的胸膜瘘口≤12.5px均可选择封堵剂治疗,目前临床上最经济、最实用的封堵剂是自体静脉血+凝血酶,材料容易获得,无排斥反应,10~14d能自溶吸收。回顾性分析,该项技术成功率较高,球囊探查(引流支气管定位)阳率为85%,自体静脉血封堵成功率在90%以上,故该项技术是临床上相对安全且实用的方法,以往报道球囊探查方法是将球囊封堵到不同的叶、段支气管后观察水封瓶内气泡溢出情况来判断引流支气管的位置,但因患者胸膜腔内及封堵下段支气管和肺泡内存有大量的积气,短时间内水封瓶内气泡溢出变化不明显,长时间封堵可造成低氧血症,使患者不能耐受,导致引流支气管探查失败。本例巧妙地将一次性抽液器连接到引流管上,迅速抽出胸膜腔内残留的气体,大大缩短探查时间,减轻了患者痛苦,同时也大大提高了探查的成功率。因此,改良式球囊探查及选择性支气管封堵术是临床上治疗难治性气胸理想的方法,也为难治性气胸开辟了新的治疗途径。我们将在临床中继续应用此项技术,统计改良式球囊探查的成功率,后期报道。