电子支气管镜代内科胸腔镜检查在疑难性胸腔积液诊断中的应用

胸腔积液为呼吸系统的常见病症,常用的诊断方法有胸水常规、生化、细菌学及细胞学检查,支气管镜及胸膜活检等。但经过这些方法仍有约2O%的患者无法得到肯定诊断,这20%即所谓“不明原因胸腔积液”患者则需要行内科胸腔镜检查,内科胸腔镜检查能全面观察到胸膜、肺表面,并可对病变部位进行活检,作为诊断各种胸膜、肺疾病的方法,诊断率高达84%~95%[l刽。其诊断价值在临床上越来越受到广泛的重视。现将我科对52例常规检查后未能确诊的胸腔积液患者行电子支气管镜代内科胸腔镜检查的结果及应用体会总结如下。

1材料与方法

1.1一般资料本组52例患者均为我院⒛08年5月至⒛12年4月收治的胸腔积液住院患者,其中男32例,女⒛例,年龄22~76岁,平均年龄51.3岁。52例患者均经X线、CT及经皮胸膜活检、胸水常规检查等未能确诊。

1.2方法

1.2.1术前准各52例患者均术前获悉手术风险且签署知情同意书。术前行心电图、血常规、出凝血时间等常规检查,并详细评估手术可行性。术前30min静脉推注力月西2mg,肌注枸橼酸芬太尼针0.033g。

1.2.2仪器设各奥林匹斯150电子支气管镜,胸壁穿刺套管(Tr。car),针芯尖端呈圆锥形,便于插人胸腔,套管不封闭,空气可以通过套管自由进出胸腔。

1.2.3手术方法患者取健侧卧位,选择腋中线第5~8肋间为切口部位,常规消毒,使用2%利多卡因行局部麻醉,自肋间切开皮肤1~50px9血管钳钝性分离皮下各层至胸腔,胸壁穿刺套管(Tr。car)垂直插人胸膜腔,退出针芯,将电子支气管镜沿套管置人,吸除胸腔积液后,依脏层胸膜、纵隔胸膜、膈胸膜、肋胸膜的顺序全面检查胸腔。若发现可疑病灶,在病灶处多部位钳取4~7小块组织送检。术毕行一次性胸腔闭式引流,常规缝合切口,酌情拔管及拆线。

2结果

2.1病理检查结果52例患者明确诊断48例,确诊率为92.31%。恶性胸腔积液35例,其中腺癌17例,鳞癌12例,小细胞癌2例,胸膜间皮瘤4例;良性病变13例,其中结核10例,化脓性炎症3例。未能确诊的胸腔积液患者4例。见表1。

2.2支气管镜下病变表现胸膜间皮瘤:呈红色,表面光滑,乳头状或结节状凸起。结核性胸膜炎:胸膜充血水肿,乳白色粟粒样结节。胸膜转移瘤:广泛性灰白色结节突起,质脆,易活检。

2.3并发症52例患者术后均未出现严重不良反应,术后创口不同程度疼痛共24例,给予镇痛药处理后消失;术中少量出血,无需特殊处理;术后未发生切口感染,无心律失常及肺水肿发生;局限性皮下气肿1例,无需特殊处理,2~3d自行吸收。

3讨论

胸腔积液是多种病因所致的胸膜表现,临床上对其良、恶性诊断十分困难,所以准确的定性诊断至关重要,其诊断准确与否直接关系到患者是否可以得到及时、有效的治疗[3]。胸腔积液的病因主要为结核、恶性肿瘤、炎症反应及心力衰竭,结合临床表现及常规的诊断方法有经肺CT、细胞学检查、胸膜活检等,大部分可以确诊,但仍有部分疑难胸腔积液的病因不能确诊;但胸水分析中多种疾病可有同一种改变,即重叠性,胸水常规检查、胸水癌胚抗原、结核抗体检查对诊断缺乏特异性,对良、恶性胸水的病因诊断有时非常困难,因为结核菌或癌细胞并非均匀分布在水中,有文献报道癌细胞检出率约30%,癌灶在胸膜上呈点状分布,结核病灶多分布于胸膜基底部或隔胸膜,经胸壁盲检不易取到病变,故阳性率低[1];活检诊断率高的外科胸腔镜、开胸肺活检由于其创伤大、费用高、操作难,不易被患者接受[45]。本组检查结果提示,电子支气管镜代替内科胸腔镜检查对疑难性胸腔积液的诊断具有阳性率高、并发症少、操作简单的优点,52例患者行X线、CT、经皮胸膜活检等未能确诊,而通过电子支气管镜代内科胸腔镜检查确诊48例,确诊率为92.31%,与杨红忠等[1]报道的结果相近。本组48例确诊患者中恶性肿瘤35例,占67,31%,良性疾病占25。00%,其中以结核为主(19.23%),但仍有4例未能确诊(占7.69%)。其中有2例胸水常规检查为漏出液,胸水生长非常快,同时并发腹水,最后经胸腔镜检查病理结果为胸膜间皮瘤;有1例年轻男性患者,从临床症状、胸水常规、生化、结核抗体等检查均符合结核性胸膜炎,但抗结核治疗无效,后经胸腔镜检查病理结果为血管性硬化性胸膜瘤(介于良、恶性之间),由此可见按传统上的胸水常规、生化、结核抗体、癌胚抗原结合临床症状诊断此类疾病,误诊、误治的可能性大,尤其是结核性病变,建议有条件的医疗机构尽量能取得病理诊断,以免误诊、误治。本组52例患者术后均未出现明显不良反应,术后创口不同程度疼痛共24例,给予镇痛药处理后消失;术中少量出血,无需特殊处理;术后未发生切口感染,无心律失常及肺水肿发生;局限性皮下气肿1例,无需特殊处理,2~3d自行吸收。我院病例电子支气管镜代替胸腔镜检查均在局麻下进行,患者均能很好地耐受,无特殊不适,心电监护及血氧饱和度监测显示对心肺功能均无明显影响,无严重并发症发生,表明电子支气管镜代替胸腔镜检查是一种安全、简便、准确的诊断手段。

综上所述,电子支气管镜代替胸腔镜检查诊断胸腔积液,虽然视野和清晰度不如电视胸腔镜,但其操作简单、创伤小、并发症少,设各要求相对低廉,费用低,确诊率与电视胸腔镜相仿,易被患者接受,值得在广大医疗机构,特别是基层医院推广使用。