ＩＣＵ建立人工气道患者痰培养结果及分析

　　ICU是危重患者抢救和治疗的场所，在抢救和治疗的过程中，部分患者需要建立人工气道(目前主要有气管插管和气管切开两种方式)，以保持气道通畅。但人工气道的建立具有创伤性和侵入性感染的可能，与此同时，这类患者多病情危重，抵抗力低下，发生肺部感染非常多见，为治疗感染，抗生素的使用必不可少。为了解我院ICU建立人工气道患者痰培养病原菌的分布及耐药情况，对我院ICU近三年建立人工气道的221例患者的痰培养结果进行整理、分析和总结，为这部分患者临床合理使用抗生素提供依据。现报告如下。

1　材料与方法

11　标本来源：使用一次性密闭痰液收集瓶，经吸痰的方式收集痰标本。

12　菌株来源：从我院近三年ICU建立人工气道的221例患者的713份痰标本分离出405株病原菌。

13　质控菌株：包括大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)，均来至广东省临床检验中心。

14　仪器和操作方法：严格按《全国临床检验操作规程》第3版进行操作(未用痰液消化液)。鉴定由法国梅里埃ATBExpression完成;药敏试验采用纸片扩散法(K-B法)进行，药敏纸片购于英国OXOID，结果判读以美国临床和实验室标准协会(CLSI)2010年版为依据。

15　统计学方法：以WHOnet54为主要统计方法，结合人工计数。

2　结果

21　阳性率：我院ICU2010年10月～2013年9月建立人工气道的患者共221人，送检痰标本713份，阳性标本369份，阳性率为518%，混合感染(同一份标本检出病原菌≥2种)的标本有36份，占阳性标本的98%;报阴性的344份标本中，无菌生长(血平板、巧克力平板和麦康凯平板均无菌生长)的有56份，占阴性标本的163%。

22　病原菌的分布：在405株病原菌中，G-杆菌有254株，占627%，其中非发酵菌有195株，占G-杆菌的768%，是所有菌株的481%;G+球菌99株，占244%，金黄色葡萄球菌65株，占G+球菌的657%;真菌36株，占89%。分离率排前五位的依次是铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌和肺炎克雷伯菌。405株病原菌的分布：G-杆菌，254株(627%);铜绿假单胞菌83株(205%);鲍氏不动杆菌60株(148%);嗜麦芽假单胞菌39株(96%);肺炎克雷伯菌30株(74%);大肠埃希菌23株(57%);洋葱伯克霍尔德菌9株(22%);产气肠杆菌4株(099%);阴沟肠杆菌2株(049%);木糖氧化无色杆菌2株(049%);脑膜炎金黄杆菌2株(049%);G+球菌99株(244%);金黄色葡萄球菌65株(160%);凝固酶阴性葡萄球菌20株(49%);肠球菌9株(22%);肺炎链球菌3株(07%);化脓链球菌2株(049%);真菌36株(89%);白色念珠菌20株(49%);热带念珠菌11株(27%);丝状真菌5株(12%);其他(莫拉菌、嗜血杆菌等)16株(40%)。

23　药敏结果：83株铜绿假单胞菌中，耐三种或三种以上抗生素的有9株，占108%;金黄色葡萄球菌65株，MRSA36株，占554%;鲍氏不动杆菌60株，2株对我院所有抗生素耐药，占33%;嗜麦芽假单胞菌对亚胺培南天然耐药;肺炎克雷伯菌30株，产ESBLs的有18株，占60%，大肠埃希菌23株，产ESBLs的有13株，占565%，肠杆菌科细菌未见对亚胺培南耐药;酵母样真菌对常用抗真菌药敏感率均在85%以上。结果详见表1、表2。

3　讨论

ICU是每家医院收治和抢救危重患者的场所[1]，由于呼吸衰竭或气道堵塞，为保持气道通畅、挽救生命，部分患者需要建立人工气道，这部分患者基础疾病严重，免疫力低下，建立人工气道时上呼吸道微生物的带入，人工气道建立后呼吸道防御屏障作用被损伤，咳嗽、吞咽功能减弱或消失[2]，都大大增加了这部分患者发生肺部感染的可能。我院ICU这类患者引起肺部感染的病原菌主要是G-杆菌，其中又以非发酵菌为主，铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌的分离率在所有病原菌中份列第一位、第三位和第四位，这些细菌多为条件致病菌，除易感染免疫力低下患者外，也易引起大量使用广谱抗生素和进行侵入性诊治患者的感染[3]，而ICU行人工气道患者正符合(或部分符合)了这些条件，故分离率高也就不足为奇了。铜绿假单胞菌是引起这部分工人肺部感染最常见的菌种，且耐药率高，产生新的耐药机制快，多耐(耐三种或三种以上抗生素)占107%，对亚胺培南的耐药率达26%。耐药机制复杂，其中碳青霉烯酶的产生，能水解碳青霉烯类药物。大剂量、长期应用或滥用抗菌药物是导致细菌耐药性增高的主要因素[3]。鲍氏不动杆菌对亚胺培南的耐药率为5%，考虑这部分菌株能产β-内酰胺酶ARⅡ[4]，可分解碳青霉烯类药物;含酶抑制剂舒巴坦的药物对鲍氏不动杆菌有很好的敏感性，因为舒巴坦可不可逆的结合不动杆菌的PBP2，故这类药物和一些新(替加环素)老(多黏菌素)抗生素可用于治疗鲍氏不动杆菌。除非发酵菌外，肠杆菌科的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌也是建立人工气道患者较常见的致病菌，这两种细菌产ESBLs的比例均超过50%，但对亚胺培南未见耐药，故亚胺培南仍是我院治疗肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌感染最有效的药物。在检出的G+球菌中，金黄色葡萄球菌是最主要的致病菌，占G+球菌的657%，MRSA超过50%，国内外均有耐万古霉素金黄色葡萄球菌的报告，但我院尚未检出。但为保持万古霉素的疗效，应参考准确的病原学结果，慎用万古霉素。在ICU建立人工气道的患者中，无论是标本的阳性率还是铜绿对亚胺培南的耐药率或是ESBLs、MRSA的检出率都比我院其他科明显高，这与患者病情严重、免疫力低下以及ICU大量长时间使用抗生素(特别是广谱抗生素)有着密切的关系。

在阴性结果中，无菌生长的比例为163%，这一比例比我院未建立人工气道的患者(68%)高，其差异具有统计学意义(P<005)。而苛养菌(包括肺炎链球菌、化脓链球菌和嗜血杆菌)的检出率总共只有30%，则比我院其他患者(98%)明显低，这是由于大量广谱抗生素的使用，对抗生素敏感的细菌包括正常菌群被抑制或杀灭，破坏了呼吸道的自我防御功能，从而引起严重的肺部感染。对临床医生而言，使用抗生素不仅要考虑药敏结果，还应参考本地区细菌监测的结果，进行有规律的更换。而对于微生物工作者，除了要及时提供准确的结果外，还要对本院本地区的细菌及耐药情况进行监测分析，以供临床参考。

4　参考文献

[1]　曹永革，王燕新，许　康，等.ICU气管插管和气管切开患者痰培养和药敏结果分析[J].中国医药导报，2007，4(29)：98.

[2]　张爱莲，乔丽霞，张　宁，等.ICU人工气道病人痰培养结果分析[J].中国护理研究，2009，23(1)：160.

[3]　张瑞琴，陈　灿，王凤枝，等.医院内科系统铜绿假单胞菌耐药与抗菌药物的使用的相关性研究[J].中国抗生素杂志，2012，37(7)：539.

[4]　朱淑芬，周丽华，黄志民.ICU下呼吸道医院感染细菌耐药性检测结果分析[J].临床肺科杂志，2012，17(7)：1208.