老年患者下呼吸道铜绿假单胞菌感染临床分布与耐药性分析

铜绿假单胞菌(P.Aeruginosa。PAE)为假单胞菌属的代表菌，俗称绿脓杆菌。因其在琼脂平板上能产生蓝绿色绿脓素，感染伤口时形成绿色脓液，故得名。该菌在自然界广泛分布，土壤、水、动植物表面均存在，正常人体带菌率较低，但皮肤尤其潮湿部位如腋下、会阴部、耳道、呼吸道和肠道可有该菌存在，是一种条件致病菌，在医源性感染中由本菌引起者约占10%。主要致病物质是内毒素，此外，尚有菌毛、荚膜、胞外酶和外毒素等多种致病因子。近年来分离率逐渐升高[1]。老年人由于身体器官衰退，免疫功能下降，是医院感染的高危人群[2]。铜绿假单胞菌是医院内感染最常见的致病菌之一，可导致人体局部化脓性炎性反应和全身性感染，严重时危及患者生命[3]。该菌对大多数抗生素耐药，在临床上治愈较困难，特别是老年患者，多数伴有一种或几种基础疾病，下呼吸道感染铜绿假单胞菌后，往往难以治愈。本文主要了解本院老年下呼吸道感染患者铜绿假单胞菌感染状况及该菌的耐药性。

1资料与方法

1.1一般资料：分析2011年6月～2013年6月156例我院老年下呼吸道铜绿假单胞菌感染住院患者，年龄(70±15)岁，均有基础疾病，其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)47例，支气管扩张49例，肺结核23例，间质性肺炎3例，外科术后及烧伤34例。有呼吸道侵入性操作67例，其中气管插管45例，气管切开22例。117例患者伴有不同程度低体重指数或存在低蛋白血症。

1.2方法

1.2.1标本采集：容器采用一次性无菌平皿或无菌试管，所有患者取晨痰或入院后抗菌药物使用前取痰，采集方法为先用生理盐水漱口，然后咯痰至准备好的容器内。留置人工气道患者用吸痰器取呼吸道分泌物于无菌试管中，即时送检。

1.2.2试剂和仪器：法国生物梅里埃公司VITEK2-Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统，对临床标本中分离的156株铜绿假单胞菌进行鉴定。细菌鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》进行。M-H琼脂购自英国Oxoid公司。药敏纸片购自法国Mérieux公司，药敏纸片包括(哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素、环丙沙星、阿米卡星、妥布霉素、氨曲南、磺胺甲唑/甲氧苄啶)。

1.2.3检测方法：对采集的标本先行涂片，确定为合格后进行接种，对不合格标本进行重新取样直至合格。痰培养阳性且为优势菌者进行分纯，采用CLSI推荐的纸片扩散(K-B)法，数据统计分析采用WHONET最新版本，对临床常用抗菌药物进行体外敏感试验;质控菌株为铜绿假单胞菌(ATCC27853)。判定标准参照美国实验室标准化委员会(NCCLS)2010年公布的细菌药敏试验标准，并用标准菌株进行质量控制。

1.2.4采用标准：①菌株分离培养标准：依据《全国临床检验操作规程》进行常规分离培养和鉴定。②耐药性结果标准：参照美国实验室标准化委员会(NCCLS)2010年公布的细菌药敏试验标准，测定15种抗菌药物的敏感性。

1.3诊断标准：医院感染病例入选按照2001年卫生部《医院感染诊断标准》进行。

2结果

2.1临床分布：156株铜绿假单胞菌，分离出非MDR菌株110株，占70.51%。分离出的非MDR菌株分布：呼吸科普通病房(19株，17.27%)、呼吸监护病房RICU(26株，23.63%)、重症监护病房ICU(24株，21.81%)，外科监护病房SICU(16株，14.54%)、外科普通病房(12株，10.91%)、其他内科病房(13株，11.82%)。如图另外分离出MDR菌株46株，占29.49%。分离出的MDR菌株分布在呼吸科普通病房(7株，15.22%)、呼吸监护病房RICU(14株，30.43%)、重症监护病房ICU(12株，26.09%)，外科病房(4株，8.86%)、外科监护病房SICU(7株，15.21%)和其他内科病房(2株，4.35%)。见图2。

2.2体外药敏：铜绿假单胞菌药敏检测共检出非MDR菌株110株，占70.51%。见表1。MDR菌株药敏检测结果：本组156株铜绿假单胞菌共检出MDR菌株46株，占29.49%。见表2。

3讨论

我院2011年6月～2013年6月156例老年下呼吸道铜绿假单胞菌感染，非MDR菌分布的各个科室中，铜绿假单胞菌占所有标本的比例最高的前三个科室依次为RICU(23.63%，26/110)，其次为ICU(21.81%，24/110)，呼吸科普通病房(17.27%，19/110)，其分布散在，各科室间数值相差不远。而MDR菌分布的各个科室中，比例最高的前三个科室仍然为RICU(30.43%，14/46)，其次为ICU(21.81%，24/110)，呼吸科普通病房(15.22%，7/46)，但该三个科室占有比例比非MDR明显较高，究其原因，我院RICU、ICU内的病患普遍病情较重，治疗时间较长，使用过多种广谱抗生素，基本上均有一项以上侵入性治疗，包括气管插管、气管切开、中心静脉置管、血液透析、留置尿管等。而呼吸科普通病房，其聚集大量下呼吸道感染患者，其人数远较其他普通内科、普通外科多，其中相当部分为慢性肺部疾病患者，反复住院，反复使用广谱抗生素，甚至有部分患者出院不足一月再次入院，造成MDR铜绿假单胞菌感染率升高。而非MDR铜绿假单胞菌我院外科普通病房亦有占10.91%，其原因与我院外科收治患者量多，病床密集，感染几率增加有关。我院下呼吸道铜绿假单胞菌非MDR及MDR体外药敏结果提示，非MDR铜绿假单胞菌临床分离株对头孢噻肟、磺胺甲唑/甲氧苄啶耐药性最高，耐药率达70%以上;对亚胺培南、美罗培南、氨曲南和头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/舒巴坦、阿米卡星的耐药率均在20%以内，其中美罗培南、亚胺培南最低，为0.00%。而MDR菌株对哌拉西林、头孢噻肟、庆大霉素、环丙沙星、妥布霉素、磺胺甲唑/甲氧苄啶高度耐药，耐药率达100%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星耐药性高达60%以上，对亚胺培南、美罗培南、氨曲南依旧敏感性较好，耐药性均低于20%。有文献报道近年随着碳青酶烯类在临床上广泛及过度使用，耐药株开始增多[4-6]。

但在我院下呼吸道铜绿假单胞菌体外药敏结果，无论非MDR还是MDR铜绿假单胞菌，均对碳青酶烯类抗生素有着良好的敏感性，这与碳青酶烯类抗生素在我院使用的情况有关。我院近年来严格执行抗生素等级使用制度，实行电子医嘱权限控制，一般临床中、低级医生无权使用碳青酶烯类抗生素，须经过医院抗感染专家组成员同意方能使用，在极大程度上避免了碳青酶烯类抗生素的滥用。非MDR和MDR铜绿假单胞菌株对单纯的头孢类抗生素均有不同程度耐药，MDR菌株更为明显，在基层医院，第1、2、3代头孢类抗菌素以其毒性低、副反应少，广受基层医生青睐，但由此产生的头孢类抗菌素滥用导致出现耐药菌的情况也日益严峻，近几年我惠州地区实行基本药品目录管理，一定程度遏制了头孢类抗菌素滥用，也保护了第四代头孢菌素及第三代头孢菌素加酶抑制剂，在表4中头孢哌酮舒巴坦即使面对MDR菌株也表现出较好的敏感性，与文献报道接近[7]。目前CLSI M100-S17文件建议，铜绿假单胞菌感染应联合治疗：首选碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗。对铜绿假单胞菌严重感染患者的治疗采用大剂量抗假单胞菌青霉素或头孢哌酮加酶抑制剂复合制剂，并推荐与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合应用[8]。尚有文献报道，可联合亚胺培南和阿奇霉素治疗铜绿假单胞感染，亚胺培南和阿奇霉素在治疗细菌生物被膜相关感染中可以起到协同作用，细菌生物被膜经大环内酯类抗菌药物处理后，多糖蛋白复合物的合成下降，导致对其他抗菌药物的耐药屏蔽作用降低[9]。我院对非MDR患者采用抗假单胞菌青霉素或头孢哌酮加酶抑制剂复合制剂，治疗非MDR的铜绿假单胞菌感染，在MDR铜绿假单胞菌感染时则常采取碳青霉烯类联合氨基糖苷类或含舒巴坦类药物治疗，均能有良好疗效。剂量和疗程决定于感染部位和感染程度，细菌在体外对抗生素敏感，但体内却很难被清除，主要原因是生物被膜的形成，细菌潜伏感染迁延不愈。若有慢性感染或病灶处解剖结构的破坏，疗程常需数周乃至数月。文献报道，对铜绿假单胞菌感染患者，以持续输注3 h的方式每8 h应用美罗培南1.0g优于每8h应用美罗培南1.0 g持续输注30 min的方式;而且以持续输注3h的方式每8h应用美罗培南0.5 g与以持续输注30 min的方式每8 h应用较为传统的剂量美罗培南1.0 g相比亦具有非劣效性。因此，对于中重度铜绿假单胞感染患者，每8 h应用1.0 g持续输注3h的用药方案可能能得到近似最佳的药效[10]。该种用药方法值得临床借鉴。

4参考文献

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