酒石酸美托洛尔片用于慢性阻塞性肺疾病合并慢性心力衰竭患者的临床观察

阻塞性肺疾病(COPD)和心功能不全(CHF)是常见病和多发病,国外流行病学资料显示[1],CHF患者中合并COPD的患病率高达20~30%。CHF的治疗中,酒石酸美托洛尔片是基础药物之一,该药物的使用禁忌症包括支气管痉挛[2]。临床医生由于担心酒石酸美托洛尔片加重C0PD患者的气道阻塞,致使酒石酸美托洛尔片在C0PD合并CHF的患者中使用不足[3]。本研究旨在评价Ⅱ~Ⅲ级C0PD合并CHF患者使用酒石酸美托洛尔片的安全Jl±和有效性,为今后的治疗策略提供依据。

对象、材料与方法

1  研究设计

随机,单盲,对照研究。

2  病例选择

2009年1O月至2011年1O月在本院呼吸内科就诊,符合COPD合并CHF的患者共71例。本研究经绍兴县中医院伦理委员会审核通过,患者签署知情同意书。

入选标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》COPD诊断标准[4],分级为Ⅱ~Ⅲ级的患者;符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》诊断标准!5〗,确诊慢性心力衰竭,心功能(NYHA)Ⅱ~Ⅳ级。

排除标准  COPD急性加重期的患者;急性心肌梗死和急性心肌炎所致的心力衰竭1个月以内;窦性心律过缓、二度及以上房室传导阻滞禁用酒石酸美托洛尔者;未经手术治疗的先天性心脏病或者心脏瓣膜病者。

剔除标准  因各种原因无法使用酒石酸美托洛尔片6个月以上者,以及未能随访6个月以上者。

3  药品

酒石酸美托洛尔片,规格:每片25mg,批号:081OO07-1012050,阿斯利康制药有限公司生产。

4  分组及给药方法

71例COPD合并CHF的患者随机分为美托洛尔组(35例)和对照组(36例)。对照组常规治疗,包括ACEI制剂、螺内酯、硝酸酯类、洋地黄制剂等抗心衰治疗和规则吸入1~2种长效支气管舒张剂解痉治疗。美托洛尔组除上述常规治疗方法外,加用酒石酸美托洛尔6.25mg,每天2次,2周调节一次剂量,直到最大耐受量。酒石酸美托洛尔片使用疗程在6月以上,治疗过程中若患者出现C0PD急性发作,暂停用酒石酸美托洛尔片,病情稳定1周后再次服用酒石酸美托洛尔片。

5  观察与评价指标

观察2组患者治疗前和治疗1,3,6个月后肺功能,生活质量评分和6min步行距离和再次人院率。肺功能:吸入沙丁胺醇400帽后进行测定,计录1s用力呼气容积占预测值(FEV1%pred)、1s用力呼气容积占用力月市活量比值(FEV1/FVC)、1s用力口乎气容矛只(FEV1)。生活质量评分:以St.George′s呼吸疾病问卷评分(SGRQ)变化判断生活质量变化[6],分值范围0~100分。6MWT:测量6min内患者能行走的最长距离。再次入院率:所有患者在6个月内因慢性阻塞性肺疾病急性发作或心衰发作再次入院,计为1次再次入院。

6  统计学处理

用SPSS13.0统计软件进行分析,对计量资料以meal△±sD表示,进行莎检验;对计数资料进行X2检验。

结果

1  一般资料

对照组,男25例,女11例,年龄(67±10,1)岁,冠心病15例,高血压性心脏病10例,扩张性心肌病5例,慢性肺原性心脏病合并冠心病6例,C0PD病史(12.8±8.3)年,COPDⅡ级20例,Ⅲ级16例。美托洛尔组,男27例,女8例,年龄(66±9.2)岁,冠心病15例,高血压性心脏病11例,扩张性心肌病4例,慢性肺原性心脏病合并冠心病5例,COPD病史(14.8±8.9)年,C0PDⅡ级20例,Ⅲ级15例。

2组患者治疗前年龄、性别、C0PD和心功能分级、基础疾病情况差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2  肺功能指标比较

治疗后1,3个月肺功能各指标,美托洛尔组均略低于对照组,6个月时美托洛尔组略高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.O5),提示酒石酸美托洛尔未明显降低C0PD合并CHF患者的肺功能,见表1。

3  SGRQ问卷评分和6MWT的比较

SGRQ问卷评分和6MWT,治疗1,3个月后2组间差异无统计学意义;6个月后美托洛尔组改善大于对照组,差异有统计学意义(P<0.O5),见表2。

4  再次入院率的比较

美托洛尔组再次入院6例,再次人院率为17.14%,因心衰人院2例,因慢性阻塞性肺疾病急性发作入院4例;对照组再次入院11例,再次人院率30.55%,因心衰人院6例,因慢性阻塞性肺疾病急性发作人院5例,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。

讨论

β受体阻滞剂用于C0PD患者,可能会引起支气管平滑肌收缩而增加气道阻力,甚至可诱发喘息加重,由此认为β受体阻滞剂用于C0PD患者是不安全的,故很少应用。但C0PD是全身炎症性疾病,同时合并有心血管疾病,如慢性心力衰竭、高血压和急性心肌梗死等的患者较多[7],如限制其使用β受体阻滞剂,会使这类患者无法得到合理而有效的治疗。选择性β1受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔)对β1受体的亲和力超过口受体⒛倍,理论上支气管收缩的危险性已明显降低,国外文献报道可安全用于C0PD合并CHF患者[8]。本研究显示,酒石酸美托洛尔不影响C0PD合并CHF患者的肺功能,不增加C0PD急性发作次数,可以安全应用于该类患者。

β1受体阻滞剂已经成为治疗CHF的基础药物之一,长期应用β1受体阻滞剂(>3月),能改善患者的临床症状和左心室功能,总死亡率降低24%[5]。文献报道[9],C0PD患者长期用β受体激动剂使肾上腺素能受体下调、敏感度下降,从而导致气道痉挛不易控制,气道反应性恶化,而用β受体阻滞剂可使肾上腺素能受体上调,而使气道反应性改善。

本结果显示,酒石酸美托洛尔用于C0PD合并CHF患者不降低患者的肺功能,长期应用6个月后,能改善患者的生活质量,增加活动耐力,并减少总的急性发作次数和再次人院率。对于C0PD合并CHF的患者,只要C0PD未急性发作,用酒石酸美托洛尔是安全并且有益的。

参考文献:

[1]Padeletti M,Jelic S,Lejemtel TH. Coexistent chronic obstructive pulmonary disease and heart failure in the elderly[J].International Journal of Cardiology,2008.209-215.

[2]The Heart Failure Society of America. Executive summary:HFSA 2006 comprehensive heart failure practice guideline[J].Journal of Cardiac Failure,2006.10-38.

[3]李喜元,从洪良. 老年慢性阻塞性肺疾病合并慢性心力衰竭的诊治进展[J].中国慢性病预防与控制,2009.98-100.

[4]中华医学会呼吸病学分会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007.8-17.

[5]中华医学会心血管病学分会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007.1076-1095.

[6]柳涛,蔡柏蔷. 慢性阻塞性肺疾病患者生活质量评估方法及意义[J].中国呼吸与危重监护杂志,2003.196-197.

[7]魏智民,蔡建芳,崔华. 北京地区4960例慢性阻塞性肺疾病住院患者心血管疾病发生率的回顾性调查[J].中华流行病学杂志,2011.297-301.

[8]Jemtel TH,Padeletti M,Jelic S. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure[J].Journal of the American College of Cardiology,2007.171-180.

[9]Lipworth BJ,Williamson PA. Beta blockers for asthma:a double edged sword[J].The Lancet,2009.104-105.