老年社区获得性肺炎121例临床分析

社区获得性肺炎(Communityacquired pneumonia，CAP)是威胁老年人群的疾病[1]。有报道显示其发病率为2%～12%，特别是老年人发病率更高[2]。回顾性分析2010年1月～2012年12月因 CAP住院的患者临床资料，分析老年人CAP的基础疾病、临床特征、病原菌分布情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年1月～2012年12月我院CAP患者121 例，符合中华医学会呼吸分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》的诊断标准[3]。男66例，女55例，年龄60～95 岁，平均(77.49±2.75)岁。回顾性分析121例CAP患者的年龄、基础疾病、临床表现、影像表现、病原菌分布、药敏及预后。

1.2 方法：对老年肺炎主要是控制感染，选用的抗菌素主要有哌拉西林、万古霉素、氟喹诺酮类、第2代、第3代头孢菌素及碳青霉烯类，然后依据细菌培养及药敏调整。并根据病情配合吸氧，止咳、化痰、解痉，抗休克，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，部分患者给予呼吸兴奋剂，强心、利尿剂，机械通气治疗，另外，积极治疗基础疾病及并发症，以及对症支持治疗等综合治疗措施，疗程多在2～4周左右。

2 结果

2.1 CAP患者常见基础疾病：老年CAP患者的基础疾病以高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、营养不良最为常见，合并高血压51例，合并冠心病39例，合并脑血管疾病32例，合并糖尿病25例，合并慢性阻塞性肺疾病25例，合并肿瘤18例，慢性肾功能不全8例。

2.2 CAP患者临床表现：老年CAP，乏力93例(74.42)，咯脓痰42例(34.7%)，气促21例(85.84%)，发绀18例(15%)，咳嗽32例(26.4%)，神志改变9例(7.5%)，胸痛 12例(10.66%)入院时平均体温(37.5±10)℃，肺部闻及干湿啰音101例(82.5%)，无明显诱因59例(49.1%)，平均末梢血白细胞计数(701±221)×109/L，中性粒细胞分类增高73例(60.65%)。

2.3 实验室检查：白细胞多正常，但粒细胞多升高，贫血，肝功酶升高，心电心肌缺血改变，早搏，肌酐尿素氮升高。

2.4 影像改变：CAP患者肺部X线或CT均有不同程度多发斑片、索条改变、纹理增多、陈旧结核病灶等。病变累积双侧38例(32%)，左侧17例(26.4%)，右侧38例(32%)，胸腔积液 11例(9.4%)。

2.5 病原菌分布情况：本组资料CAP患者入院后做痰培养或血培养102例，送检率为84.2%，检出病原菌38株，检出率为 33.3%，均为老年CAP患者，其中肺炎克雷白菌19株，铜绿假单胞菌7株，大肠埃希菌6株，肺炎链球菌6株，鲍曼不动杆菌4株。

2.6 药敏结果：G-杆菌对头孢二代不同程度耐药，对左氧氟和环丙沙星50%敏感，对头孢三代头孢他啶敏感，对亚胺培南95% 敏感，G+对青霉素类药存在耐药，对万古霉素和碳青霉酶烯类敏感。

2.7 预后：121例患者，治愈71例，好转35例，死亡17例，平均住院时间(16.5±3.8)d。人均费用9 987.54元。

3 讨论

3.1 老年人CAP的临床特点：我国每年患肺炎患者250万例，其中老年人占70%[4]。由于机能衰竭，伴发基础病，因而重症病例多，随着社会老龄化趋势其发病率逐年增加，也是老年人死亡最主要原因之一慢性基础疾病成为老年肺炎的最重要危险因素并使临床表现更不明显[5]。笔者的资料显示，老年CAP患者的基础疾病以高血压、冠心病、脑血管疾病、营养不良、糖尿病最为常见，且多种疾病并存，老年CAP症状多种多样，乏力93例(74.42)，咯脓痰42例(34.7%)，气促21例(85.84%)，发绀18 例(15%)，咳嗽32例(26.4%)，神志改变9例(7.5%)，胸痛 12例(10.66%)，辅助检查方面，老年人CAP胸片改变有多叶或双肺改变，有的伴胸腔积液。白细胞总数可升高、减低或正常。

3.2 老年CAP患者的病原学特点：CAP患者有102例老年人入院后进行了痰培养，送检率为84.2%。检出病原菌38株，检出率为 37.2%。老年人CAP患者痰培养以G-杆菌为主，常见为肺炎克雷白菌，铜绿假单胞菌等，与文献报道相符[6]。

3.3 治疗方法及预后：①老年CAP的抗生素经验用药尤为重要。入院后多应用广谱抗生素治疗或联合应用抗生素，特别是喹诺酮类与第2代、第3代头孢类联合应用疗效较好，注意个体差异和老年人药物代谢特点，监测肝、肾功能，避免长期应用抗生素。一旦发现老年人不明原因精神症状或者消化道以及难以解释的呼吸困难，尽早影象学(尤其是肺CT)检查。必须进行血气分析、行血培养、痰培养检查。②采取降阶梯(de-escalation therapy)治疗策略，结合CAP的诊断标准和多重耐药(MDR)病原菌感染危险因素等方面个体化选药，适时实现初始经验治疗(empiric therapy)向后续靶向性治疗(target therapy)的转换，应当在1 h内选择广谱而强有力的抗菌药物方案，是成功治疗关键。③此外，肠内营养为主，必要时鼻饲肠内营养液，维持水电解质及酸碱平衡等对老年CAP的治疗及预后起到一定作用，笔者的资料中17例死亡患者，均有不同程度的心、脑、肾等基础疾病，当发生CAP时诱发这些脏器功能不全的加重，导致死亡，病情重，病死率高，同时造成人均住院费用高。④基础疾病的合理治疗，是减少死亡率的基础，必要时的免疫增强剂应用。总之老年获得性肺炎早发现，并以综合治疗贯穿始终的方案，是成功的要点。因此，针对老年CAP患者应强调早期诊断并尽早根据经验使用抗生素治疗，同时加强全身营养支持治疗，使用增强免疫力药物，可以有效改善老年CAP的预后，提高治愈率，降低死亡率，减轻患者经济负担具有重要意义。

4 参考文献

[1] 黄海辉,张婴元,黄绍光,等.上海地区社区获得性肺炎的病原学调查[J].中国抗感染化疗杂志,2003,3(6):321.

[2] Baudouin SV.The pulmonaty physician in critical care 3:critical care management of community acquired pneumonia[J]. Thorax,2002,57(3):267.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):199.

[4] 张光明,王仁凡.老年肺炎预防的研究进展[J].国外医学社会医学分册,2003,20(1):39.

[5] 殷凯生.老年人社区获得性肺炎的诊断与治疗[J].实用老年医学,2004,18(1):7.

[6] 孙铁英,刘 兵,扬 敏.社区获得性肺炎老年住院患者的临床分析 [J].中华老年医学杂志,2005,24(2):100.