双水平气道正压通气对重叠综合征并呼吸衰竭患者疗效的Meta分析

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleepapnca syndrome,OSAS)与慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是经常发生于同一患者的两个疾病,两者合并称为重叠综合征(ovenap syndrome,OS),其是一巧合性的结果,而不是病理生理学上的因果关系,且流行病学研究发现约1%的成年男性患有OS。OS患者与有着相同程度的支气管阻塞的COPD患者相比,存在更严重的睡眠相关的血氧破坏,且与其中任何单一疾病相比,更容易导致呼吸衰竭和肺动脉高压,更易出现心血管事件[1]∶ OS并呼吸衰竭的患者在临床上越来越常见,其常规临床治疗一般包括:吸氧、抗感染、平喘、祛痰等,但效果不佳,本文旨在探讨双水平气道正压通气(bilevel poskive airway pressure venulauon,BiPAP)联合常规治疗对于OS并呼吸衰竭患者的疗效,以期为OS并呼吸衰竭患者的治疗措施的选择提供可靠的依据。

1 资料与方法

 1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究设计 BiPAP联合常规治疗对0S并呼吸衰竭患者疗效的随机对照试验。

1.1.2 研究对象 年龄大于18岁的OS并呼吸衰竭患者,且英文文献所选患者COPD及OSAS应分别符合欧洲呼吸协会、美国睡眠组织颁布的诊断标准,中文文献所选患者COPD及OSAS均符合中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准,呼吸衰竭-是指在海平面、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<60mm H查,伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mm Hg,并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。且试验组及对照组患者的年龄、性别构成、治疗前病情程度方面的差异无统计学意义。

1.1.3 干预措施 实验组干预措施为BiPAP联合常规治疗,对照组为单纯的临床常规治疗。

1.1.4 结局指标 结局采用两组治疗后的动脉血气分析结果(pH、PaO2、PaCo2)。

 1.2 文献排除标准 ①重复发表;② 未提供充分原始数据且索取无果;③ 样本量<10;④ 只有摘要而缺乏全文。

1.3 检索策略

1.3.1 数据库选择 PubMed、Med1ine、万方数据库、中国知网和维普数据库。文献检索起止时间为从建库至2012年6月。语种限中、英文。

1.3.2 检索词选择 英文检索词为 “ bilevel positive airwaypressure vcntilation or BiPAP or noninvasive ventilation or positive airwaypressure ventⅡation and (or) overlap syndrome or OS and (or)respiratory failure”;中文检索词 “ 双水平气道正压通气或无创通气或正压通气和(或)重叠综合征和(或)日乎吸衰竭 ” 。

 1.3.3 检索步骤文献检索分3个步骤:① 在PubMed、Medline、万方数据库、中国知网和维普数据库中检索相关论文,并对所获文献标题、摘要、关键词以及主题词进行分析,以求准确地获取文献检索的关键词;②运用相关的主题词和关键词进行文献检索,如果摘要符合纳人标准,则进一步下载并阅读全文;③通过所获文献的参考文献进行进一步手工和电子数据库检索。

 1.4 文献质量评价

1.4.1 文献提取 由3名独立研究员根据上述的检索策略,对每篇RCT的标题及摘要内容进行审查和评价,最终确定符合入选标准的文献。最后由 3名独立研究员根据纳人标准进行讨论,达成共识后,最终决定文献是该纳人还是剔除。

1.4.2 偏倚风险评估 由3名独立研究员根据 Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法对纳人的RCT进行评估,评估的方法学标准与领域如下: ①随机分配方案的产生;② 隐蔽分组;③是否做到双盲;④结果数据不完整;⑤选择性的结果报告;⑥导致偏倚的其他潜在危险。对每篇RCT根据以下标准进行偏倚风险评估:“是” 表示低偏倚风险;“否 ” 表示高偏倚风险;“不清楚 ” 表示文献对偏倚评估未提供足够的或不确定的信息。3名研究人员根据以上标准和方法进行讨论,最后达成一致性意见。

 1.5 资料提取 由2名研究人员对纳人的文献资料进行提取并互相核对,内容包括:样本的人选标准和样本量,抽样和分组的方法和过程,研究对象的基本资料,干预的时长,结局指标中连续性指标的均数和标准差等。

1.6 统计学分析 采用Review Manager5软件对资料进行定量综合分析。首先通过x2检验确定研究间是否存在异质性,若P>0.1,I2<50%可认为多个同类研究具有同质性,可选用固定效应模型进行Mcta分析;如果P<0.1,I2≥ 50%,则需要判断异质性的来源,消除异质性后可采用固定效应模型进行Meta分析;如无法消除异质性,但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时,则选择随机效应模型。如P<0.1且各组间无一致性,则不进行 Mcta分析,采用描述性分析。

2 结果

 2.1 纳入研究的一般情况初检出文献200篇(中文163篇,英文37篇)。剔除重复发表及明显不符合纳人标准的文献143篇,经阅读文题和摘要,纳人 23篇临床对照研究。进一步查找和阅读全文,排除其中的非随机对照试验的临床试验后,最终纳人6

2.3.2BiPAP治疗对于OS并呼吸衰竭患者的 PaCO2的影响 6项研究[2-7]均报道了BiPAP联合常规治疗(BlPAP+CG)及单纯常规治疗(CG)治疗后患者PacO2值,因研究间具有异质性,分析异质性来源发现钦光跃等[2]的研究数量及均数差值都较小,故剔除本研究。其余5项研究[3-7]间具有同质性,采用固定效应模型进行Meta分析。结果:联合常规治疗组与单纯常规治疗组相比,前者明显降低患者的PaCO2值,其差异具有统计学意义[WMD= -12.13,95%CI (-13.72,— 10.54)],见图5。漏斗图对称,见图6,提示无发表偏倚。敏感性分析发现分别剔除该5项研究,合并效应量仍都有统计学意义。

2.3.3BlPAP治疗对于OS并呼吸衰竭患者的pH 的影响 其中4项研究[2,4-6]均报道了BiPAP联合常规治疗(BiPAP+CG)及单纯常规治疗(CG)治疗后患者pH值,因各研究间具有异质性,故采用随机效应模型进行分析。结果:BiPAP联合常规治疗与单纯常规治疗对患者pH的影响比较,其差异无统计学意义EWMD=0.04,95%CI(0.00,0.09)],见图7。因研究数量有限,未能做漏斗图分析。

3 讨论

3.1BiPAP治疗对于COPD并呼吸衰竭患者的影响 BiPAP治疗是同时设定吸气相压力(IPAP)及呼气相压力(EPAP)。IPAP的设定可以减少气体陷闭、增加功能残气量,从而改善肺泡通气,增加每分钟通气量,改善氧合且可使PacO2下降,而 EPAP的设定可以克服阻塞性通气障碍。所以 BiPAP已经成为COPD合并呼吸衰竭患者的有效和重要的治疗手段[9-11]。

3.2BiPAP治疗对于OSAS并呼吸衰竭患者的影响 OSAS患者主要的病因是上气道阻塞而引起的潮气量不足,而BiPAP治疗在吸气时可使用较高的压力,对于需要较高持续气道正压通气(CPAP)水平的OsAS患者尤为适用,这样整个呼吸周期中的平均压力可有明显的下降。且呼气期的压力降低, 可以减少呼气期的呼吸功,减少呼吸肌的疲劳。现在普遍认为对于伴有CO2潴留的患者,BlPAP治疗可有效减低Paco2。有研究认为BiPAP比CPAP更能稳定地维持上呼吸道的开放E1钊。且有研究证实用CPAP治疗失败的OSAS患者用BiPAP治疗其效果显著[13]。

 3.3 BiPAP治疗对于OS并呼吸衰竭患者的影响 OS患者既是上述单独疾病的治疗,但是跟两者单独疾病的治疗有很大的不同,治疗的目的是要一直维持足够的血氧分压以及纠正睡眠呼吸障碍。但是国外对于BiPAP治疗对于OS并呼吸衰竭患者的疗效没有相关的对照研究[l4],然而鉴于上述 BPAP对于COPD及OSAS患者的疗效研究,我们有理由推荐BiPAP治疗OS并呼吸衰竭的患者。而且研究发现BiPAP对于伴有CO2潴留的COPD 患者其疗效显著,其中部分患者也许就是OS患者[15-16]。也有研究者认为对于OS,白天高碳酸血症以及夜间缺氧的患者,他们需要更高的治疗压力, CPAP治疗是无法纠正的,但是BiPAP对这类患者的疗效显著[16]。

本Meta分析表明:BlPAP联合临床常规治疗与单纯临床常规治疗相比较,前者可以明显改善 OS患者并发呼吸衰竭的PaO2及PacO2,其差异具有统计学意义。但是由于各项研究的疗程较短及样本量少,我们无法很好地去分析两组pH、PSG及肺功能情况的改变,6项研究中有2项研究[4Ⅱ]对试验组治疗前后的AHI进行比较,治疗后的AHI明显下降,P<0.O1,差异具有统计学意义;有1项研究[删对试验组治疗前后的肺功能(FEV1%pred,FEV1/FEV%,FVC%)进行比较,均明显改善,P<0.01,差异具有统计学意义。鉴于本次Meta分析对两组的并发症、有效率、插管率及依从性等未做很好的评价,且本次纳人的RCT有限,样本量少,所以仍需要开展大样本量、多中心、方法规范和科学的高质量RCT,以求进一步验证BiPAP加临床常规治疗对OS患者并发呼吸衰竭的疗效。

参考文献

[1] Pronzato C, Chronic obstructivepulmonary disease and obstructive sleep apnea Association, consequences and treatment,MonaldiArch Chest Dis,2010,73:155-161.

[2] 钦光跃,王国付,严静,等面罩机械通气治疗老年重叠综合征并发呼吸衰竭的研究中华急诊医学杂志,2004,13:619-621.

[3] 张胜利,梁希军,周国庆,等.双水平气道正压治疗重叠综合征并呼吸衰竭.河北医药,20 06,28:793-794.

[4] 叶飒,无创通气治疗重叠综合征并发呼吸衰竭的研究,实用医学杂志,2007,23:2014-2016.

[5] 李党育,梁宪梅,付鹏,等.双水平正压通气治疗重叠综合征合并呼吸衰竭21例,临床肺科杂志,2007,12:270.

[6] 李叶宁,赵志华,杨霞,等BIPAP呼吸机治疗重叠综合征并呼吸衰竭的研究.中国医药导刊,2008,10:842-842,837.

[7] 谢伟国,侯昕珩,华琼,等双水平气道正压通气治疗重叠综合征临床观察职业与健康,2009,25:222-224.

[8] Owens RL, Malhotra A sleep-dlsorderedbreathing and COPD:the overlap syndrome.Respir Care,2010,55:1333- 134;discussion1344— 1346.

[9] Hill Ns Noninvasive ventilation for chronic obstructiVe pulmonarydisease Respir Care.2004,49:72-87;discussion 87-89.

(收稿日期:2O120806)