自动压力滴定推荐的经鼻持续气道内正压通气压力治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征长期有效性的研究

经鼻持续气道内正压(nasal continuous positive airway pressurc,nCPAP)具有无创、高效等特点,目前已成为大多数阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleepapnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者首选的、最有效的治疗措施[1]。但传统的CPAP压力滴定需要在睡眠实验室通过专业睡眠技师整晚反复调定,同时进行多导睡眠图监测,选定的压力水平能消除任何睡眠阶段和所有体位时的呼吸紊乱事件E呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)≤ 5次/h]。此过程耗时、费力,价格昂贵,而且推荐的压力可能比实际需要的高。自动压力滴定系统则勿需人工监护, 可在家庭中进行,能节省人力、物力并减轻睡眠实验室的床位压力。经过十余年循证医学证据证实后. 2008年美国睡眠医学学会(American Academy of SleepMedicilne,AASM)制定了自动调节气道内正压l(autotitrating positiveairway pressure,APAP) 滴定和治疗成人OSAHS的实践参数E2],提出 APAP设各可用于中重度OSAHS在多导睡眠图监测下的压力滴定,从而确定其长期nCPAP治疗的有效压力值;另外,APAP设各亦可用于单纯中重度 OSAHS(无充血性心力衰竭,慢性阻塞性肺疾病,中枢性睡眠呼吸暂停综合征或低通气综合征等合并症)在无技术人员及多导睡眠图监测下的压力滴定。国外文献报道可选用自动压力滴定的95%可信限压力(the 95th percelltilc alrway prcssure,P95)作为nCPAP长期治疗压力[3-4]。目前国内睡眠实验室多选用APAP进行压力滴定,但其治疗OSAHS的长期效应和顺应性如何,国外报道较少,国内尚未见正式报道。因此,本文的研究目的是:评价自动压力滴定系统治疗OSAHS患者的疗效;探讨自动压力滴定系统推荐的nCPAP压力治疗OSAHS的长期有效应和顺应性。

1 对象和方法

 1.1 自动压力滴定系统的一晚治疗效应

1.1.1 研究对象 选取经美国邦德(REVLBRANDT) 多导睡眠呼吸监测系统初次诊断的中重度OSAHS患者36例,其中男32例,女4例,年龄(47.69± l.80) 岁,BMI(30.15±0,69) kg/m2。 AHI (63.83± 4.79)次/h。呼吸事件的分析根据 AASM于2007年推荐的临床研究诊断标准进行[5],并排除合并充血性心力衰竭或肺部基础疾患 (如慢性阻塞性肺疾病等)以及以中枢性事件为主的患者。通过Epworth嗜睡量表(EpwOrth Sleepiness Scale,ESS)问卷计算患者的主观嗜睡评分。所有受试者均签署知情同意书。

1.1.2

APAP滴定治疗 所有患者于初次诊断后 1周内再次到实验室进行全夜APAP压力滴定治疗。机器为Autoset spirit(Sullivan,ResMed公司.澳大利亚).选择自动压力滴定档。其自动压力滴定的原理为:采用气流流速仪持续监测面罩内的气流、压力及鼾声情况,分析吸气流量时间曲线的形态,根据其吸气流量限制程度来判断呼吸事件的存在与否,从而自动调节压力水平以维持上气道的开放性。其压力下限为100px H2O,上限为 2Ocm H2O。同步监测AHI和血氧饱和度,根据 ResMedAutosan3.4软件人工删除面罩漏气大于 0.4L/s部分。

1.2 自动压力滴定推荐nCPAP的长期疗效和顺应性

1.2.l 研究对象 电话随诊第一部分中初次诊断并采用家庭ncPAP治疗的OSAHS患者,选用机器滴定的P95作为ncPAP治疗值。随诊时间6个月。人选者要求详细记录治疗情况,包括每晚的真体治疗时间;随诊时间内BMI变化≤1.5kg/m2。最后满足以上要求者16例,年龄(44,25± 1.57)岁, 所有患者除值班或出差未进行ncPAP治疗外,其余时间均坚持每晚nCPAP治疗。

 1.2.2 nCPAP治疗随诊监测随诊结束后,16例人选患者于睡眠实验室行全夜ncPAP恒定压力治疗。治疗机器仍为Atltoset Spirit,治疗选项为固定压力档,治疗压力同平素家庭治疗值,同步监测 AHI和血氧饱和度。通过ESS问卷重新评估患者的主观嗜睡症状。

1.3 统计学处理 数据结果以Ι±s表示。即刻、长期治疗前后两组资料的比较,采用配对t检验。整个统计分析采用SPSs统计软件包(16.0版本)进行,双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自动压力滴定治疗前后各参数的统计分析 36例受试者自动压力滴定后显示,中位压力为 (9.59± 0.38)cm H2O,P95为(11.07± 0.40)cm H20。即刻治疗前后各主要参数见表1。

根据表1,自动ncPAP压力滴定治疗对纠正 OSAHS的呼吸紊乱非常成功。患者的AHI从治疗前(63.83± 4.79)次/h,降至治疗后(4.55 土0.67)次/h.LSO2从治疗前(65,39± 1.99)%,提高到治疗后的(91,17± 0,70)%,基本上将OSAHS由中重度改善到了正常范围,包括3例AHI)80次/h 的患者,治疗当晚的AHI和LSO2均恢复到了正常范围。

 2.2 自动压力滴定推荐的nCPAP压力长期治疗前后各参数的统计分析 16例人选者在nCPAP治疗6个月后随诊,固定治疗压力(11,59± 0,49)cm H2O,平均每日治疗时间(6,63± 0.25)h,其余参数见表2。

从表2可看出,选用P95作为OSAHS长期家庭 nCPAP治疗值,在患者体质量无明显变化的情况下 (P=0.902),能有效纠正OSAHS的呼吸紊乱和低氧(P<0.001)。ESS由治疗前(16,75±0.87) 降至长期治疗后的(4,88± 0.36× P=0,001)。

3 讨论

APAP近十余年广泛应用于临床治疗 OSAHS。我们采用Autoset Spirit对36例OSAHS患者在睡眠呼吸实验室进行一个晚上的压力滴定治疗,成功纠正了重度OSAHS的睡眠呼吸紊乱和夜间低氧情况。国外多篇文献和笔者已经报道了APAP治疗OSAHS的有效性和优点[6-9]。与传统nCPAP相比,APAP能降低平均治疗压,与 nCPAP具有相同的疗效并改善白日嗜睡。部分研究结果还显示APAP可提高OSAHS治疗的长期顺应性[6]。ResMed公司生产的Autoset Spirit治疗OSAHS的有效性已得以广泛验证,其治疗 OSAHS的有效性主要依赖于两方面:① 吸气流量限制曲线参数能准确反映患者实际的呼吸紊乱情况;②输出的压力能及时消除患者的呼吸暂停/低通气。笔者在扩大研究样本的基础上,再次验证了 Autoset Spirit对OSAHS的治疗效果,其一晚滴定治疗可以使OSAHS的呼吸紊乱和夜间低氧明显改善至正常范围(P<0.001)。

APAP可用来确定一个最佳的固定压力水平, 用于常规ncPAP长期治疗的压力设定。医师可根据这些数据决定合适的固定压力水平。最常选用的参数是P95[10-11]或90%可信限压力水平[3]。绝大多数文献报道了选用P95作为CPAP的固定压力治疗 OSAHS的有效性,且与手动压力滴定的压力值有很好的相关性[10-11]。BaChour等[12]的研究还发现:APAP一晚和连续五晚的家庭自动压力滴定所推荐的用于nCPAP长期治疗的压力值P95差异无统计学意义,但一晚APAP压力滴定治疗失败率比连续五晚要高。 Teschler等[13]对20 例男性OSAHS患者进行了Autoset自动和手动压力滴定,并在其3 个月及8个月随诊时重新进行自动和手动压力滴定。发现三次的P95非常恒定,且与手动压力滴定的压力值很接近。笔者的研究也证实:选用一晚 APAP滴定的P95作为OSAHS长期ncPAP治疗值,在患者BMI无明显变化情况下,能有效纠正 OSAHS的呼吸紊乱和低氧,并有很好的依从性(平均每日治疗时间约6.63h),主观嗜睡症状也得以明显改善。该压力滴定过程简便易行,并可在家庭中进行,缩短了等待检查的时间,节省了费用和劳力。因此,一晚的APAP滴定所确定的固定压力水平的方法是可靠的,并有一定的临床意义。

应用APAP进行压力滴定需注意:①初次接受治疗时应向患者详细解释治疗原理,消除其紧张情绪,使其逐步适应治疗,从而提高APAP压力滴定的成功率;②选择适合患者本人的面罩,为防止因治疗时张口呼吸而产生漏气,影响疗效及提高治疗压, 可选用口鼻面罩或鼻罩加用下颌带;③在分析压力滴定报告时,需要删除由于人工伪差导致的治疗压力不恰当升高部分(譬如严重面罩漏气或经口漏气所致的APAP压力升高),避免各种误差所致的 APAP滴定推荐的压力水平偏高,从而进一步影响 OSAHS治疗的依从性;④目前已有多个厂商生产的APAP设备,基于不同APAP设计的治疗原理不同,目前的研究结果不具有普遍代表性[14]。

综上所述,我们的研究验证了APAP对 OSAHS的治疗效果。APAP压力滴定所推荐的 P95作为家庭nCPAP的长期治疗压在第6个月随访时仍是长期有效的,能改善嗜睡,并有较高的依从性,可用于常规nCPAP长期治疗的压力设定。

参 考 文 献

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(收稿日期:20]30⒈ 18)