血清超敏C反应蛋白在支气管哮喘急性发作期的临床应用价值

2011年全球哮喘防治创议指出支气管哮喘(简称哮喘)的治疗是以临床控制为中心的,哮喘症状虽然达到临床控制,然而哮喘患者局部气道炎性反应,甚至是全身性慢性炎性反应是持续存在的,如何评估哮喘炎性反应,如何根据气道炎性反应程度的差异,调整哮喘治疗方案,目前尚无公认的标准。中华医学会哮喘防治指南指出,痰液中嗜酸粒细胞及中性粒细胞计数可用于评估哮喘患者的气道炎性反应,呼出气一氧化氮(FeNo)分压也可以作为气道炎性反应的无创标志物[1]。但上述技术尚未广泛应用于临床实践。近年有文献报道年龄、体质指数和哮喘是引起超敏C反应蛋白(hs-CRP)升高的独立危险因素[2],基于哮喘是一种全身性疾病的基本观点[3-6],且hs-CRP被视为经典的系统性炎性标志物之一,以及临床血清测定具有安全、快捷、经济成本相对较低等优点。有必要分析哮喘患者血清抵hs-CRP与诱导痰白细胞分类计数、肺功能、哮喘控制测试(ACT)等现有哮喘评估指标的相关性,探讨其作为炎性标志物在哮喘急性发作期的临床应用价值。

对象与方法

1.研究对象:收集2011年9-12月于大连医科大学附属第二医院呼吸内科住院治疗的哮喘急性发作期患者3O例(哮喘组),其诊断和分级参照参考文献[1]。哮喘组均排除存在感染及既往有吸烟史的患者以及有结缔组织疾病、免疫系统疾病的患者。哮喘组患者均接受5~7d静脉滴注甲泼尼龙(简称激素)40~8Omg/d治疗。并选取该院同时期健康体检者14例作为对照组,均否认肺部疾病史及吸烟史。

2.血清hs-CRP测定方法:对照组均于体检当日留取晨空腹静脉皿,离心后取血清,测定hs-CRP,哮喘组分别于人院次日及激素治疗5~7d后留取晨空腹静脉血测定血清hs-CRP。

3.诱导痰标本的留取、处理、计数:诱导前测定患者呼气峰流速(PEF),预防性吸人沙丁胺醇气雾剂200ug,应用4.5%氯化钠作为诱导剂,吸人沙丁胺醇15min后,超声雾化器以4ml/min的流量雾化吸人4.5%氯化钠2Omin,期间患者喘息、胸闷、喘鸣、呼吸困难等症状加重时,再次测定PEF,若较诱导前下降20%,则停止诱导,必要时给予沙丁胺醇雾化治疗。以无菌注射用水漱口后,嘱患者用力咳深部痰至培养皿中,选取痰栓较多的痰液3ml左右(至少0.5ml)置于试管中,向痰液中加入4倍体积的0.1%二硫苏糖醇,置于37℃温水浴中充分震荡10min后,以孔径为200目的尼龙纱布过滤,滤液以1500r/min离心10min(离心半径250px)。取痰液沉淀部分涂片,采用瑞士染色法染色,风干,在光学显微镜下进行白细胞计数分类。若初次诱导失败,在初次诱导结束20min后再次诱导,监测患者PEF下降程度。显微镜下计数200个白细胞并进行分类,分别计算对照组、哮喘组治疗前后的嗜酸粒细胞百分比(EOS%)、中性粒细胞百分比(N%)、巨噬细胞百分比(M%)、淋巴细胞百分比(L%)。

4.诱导痰标本是否合格的判定标准:采用Pin等制定的诱导痰质量评分标准,即无痰栓或鳞状上皮细胞占有核细胞比例>10%为0分,痰栓≤4.5mm×9.Omm或鳞状上皮细胞占有核细胞比例≤10%为1分,痰栓>4.5mm×9.Omm或无鳞状上皮细胞为2分,以上2项之和若≥4分,认为诱导痰标本合格;3分认为诱导痰标本可使用;而≤2分,则认为诱导痰标本不合格。

5.肺功能检查:采用美国MedGraphics公司生产的ELITE.DE肺功能仪器,上午测定对照组及哮喘组患者治疗前后第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1/FVC%)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流量占预计值百分比(MMEFpred%)。

6.ACT评分:哮喘组患者进行ACT评分分析。

7.统计学方法:采用SPSS17.0软件进行统计分析,正态性分布计量资料以x±s表示,两组间比较采用t检验,三组间比较采用单因素方差分析;非正态性分布计量资料以中位数(最小值~最大值)表示,两组间比较采用秩和检验,三组间比较采用Kruskal1-WallisH检验。计数资料比较采用x2检验。相关性分析采用Spearman相关分析,P<0.O5为差异有统计学意义。

结果

1,一般资料:44例研究对象中,哮喘组有2例患者诱导痰失败(排除本研究),对照组均诱导痰成功,诱导痰成功率为95.45%(42/44)。所有研究对象诱导期间PEF下降率未超过20%。对照组男9例,女5例,年龄(60.71±15.31)岁;哮喘组男12例,女16例,年龄(50.93±14.79)岁,两组性别构成、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05s)。哮喘组轻度10例,中度15例,重度3例,无危重度患者,患者以轻中度为主,占89.29%(25/28),病程>20年患者占53.57%(15/28)。

2.两组血清hs-CRP比较:哮喘组治疗前和治疗后血清hs-CRP均明显高于对照组[4.18(2.12~11.12)、3.40(2.02~8.91)mg/L比⒈48(1.03~⒋81)mg/L,H=18.939,P<0.01],哮喘组治疗前血清hs-CRP明显高于治疗后(P<0.01)。

3.两组诱导痰白细胞分类计数比较:见表1。哮喘组治疗前诱导痰EOS%、N%均明显高于对照组(P<0.01),M%明显低于对照组(P<0.05),L%与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。哮喘组治疗后诱导痰EOs%较治疗前明显下降(P<O.01),M%较治疗前明显升高(P<0,01),治疗前后N%、L%比较差异无统计学意义(P>0.O5)。

4.两组肺功能比较:见表2。哮喘组治疗前各项肺功能指标均较对照组明显降低(P<0.01),哮喘组治疗后各项肺功能指标较治疗前明显升高(P<0.01),其中以FEⅤ1pred%的组间差异最明显(F=41.516)。

5.哮喘组血清hs-CRP与诱导痰白细胞分类计数、肺功能及ACT评分的相关性:哮喘组治疗前血清hs-CRP与诱导痰EOS%呈正相关(r=o.849,P=0.000),与诱导痰M%呈负相关(r=-0.553,P=0.002),与诱导痰N%和L%均无相关性(r=-0.242,P=0.214;r=-0.028,P=0.887)；哮喘组治疗后血清hs-CRP与诱导痰EOS%、M%、N%、L%均无相关性(r=0.298,P=0.124;r=-0.171,P=0.384;r=-0.113,P=0.567;r=-0.053,P=0.789)。哮喘组治疗前血清hs-CRP与FEV1pred%、FEV1/FVC%、MMEFpred%均呈负相关(r=-0.617,P=0.000;r=-0.559,P=0.002;r=-0.398,P=0.036);哮喘组治疗后血清hs-CRP与FEV1pred%、FEVlFVC%、MMEFred%均无相关性(r=-0.132,P=0.504;r=-0.221,P=0.259;r=-0.152,P=0.441)。哮喘组治疗前血清hs-CRP与ACT评分呈负相关(r=-0.511,P=0.005),治疗后血清hs-CRP与ACT评分无相关性(r=0.O27,P=0.892)。

6.哮喘组血清hs-CRP与诱导痰EOS%的受试者工作特征(ROC)曲线比较:ROC曲线分析表明,当诱导痰EOS%的最佳临界点(BCOV)为0.O325时,区分哮喘组与对照组的敏感度为82.1%,特异度为66.7%,当血清hs-CRP的BCOV为3.65mg/L时,区分哮喘组与对照组的敏感度为64.3%,特异度为66.7%。见表3。

讨论

C反应蛋白(CRP)是一种非特异性的急性时相蛋白,主要由白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α刺激肝细胞产生,采用免疫荧光法等方法测定CRP,其检测低限可为0.005mg/L,因此将采用各种高灵敏方法测定的CRP统称为hs-CRP。血清hs-CRP不受年龄、性别、妊娠、是否贫血等因素的影响,正常情况下含量极少,在细菌感染、慢性炎性反应和组织损伤时可升高,但在病毒感染时不升高,是一种较为稳定的炎性反应指标。采取晨空腹静脉血测定血清hs-CRP,此方法相对于诱导痰高渗氯化钠雾化、支气管肺泡灌洗等技术,无加重气道痉挛、低氧血症等风险,无一过性发热、气道出血、频繁咳嗽等并发症的可能,临床上更为安全可行。

血清hs-CRP在哮喘急性发作期患者中显著升高,经全身糖皮质激素治疗后下降。本研究结果表明,血清hs-CRP在哮喘急性发作期患者中显著升高,这提示血清hs-CRP参与了哮喘急性发作期气道炎性反应过程,即系统水平炎性因子参与局部呼吸道炎性损伤过程。血清CRP水平升高与呼吸道损伤和气道高反应性高发生率相关,气道高反应性和呼吸道损伤过程均与系统水平炎性反应过程有关。有关哮喘急性发作期患者血清lls￡RP升高的原因和机制尚不清楚㈣,哮喘是一种以Th2细胞介导的支气管慢性炎性疾病,IL-6是Th2细胞相关炎性因子,这可能是哮喘患者血清hs-CRP升高的原因之一。但Levy等[9]为哮喘患者体内缺乏脂氧素等抗炎性反应物,从而使机体处于慢性系统性炎性反应状态,血清hs-CRP升高是炎性物质与抗炎物质失衡的间接结果。但传统观点认为血清hs-CRP是哮喘急性发作期患者的一种“保护性蛋白”,CRP复合物可激活补体经典途径,与单核细胞、中性粒细胞等炎性细胞的孔FcRⅡa结合,通过调理素、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用(ADCC)等途径参与肺免疫反应。本研究结果表明哮喘急性发作期患者经过5~7d的激素治疗后,喘息、胸闷等急性发作期症状明显缓解,同时,哮喘组治疗后血清hs-CRP较治疗前也相应下降,这提示血清hs-CRP水平与哮喘患者炎性反应程度成对应关系,且提示激素具有针对哮喘的特异性抗炎作用,这种作用可能是导致血清hs-CRP下降的原因。但激素对血清hs-CRP的影响尚有争论,传统观点认为血清hs-CRP不受激素、免疫抑制剂抗菌药物等因素的影响。但也有动物实验结果表明,血清hs-CRP与某些激素如地塞米松的量效曲线呈双向近似正弦型曲线,即地塞米松剂量低于0.01mg/kg时血清CRP水平升高,剂量在0.1mg/kg以上时血清CRP水平降低[10]。本研究应用甲泼尼龙(40~8Omg/d)治疗5~7d,以标准体重60kg计算,相当于地塞米松0.125~0.250mg/kg,与上述动物实验中较大剂量地塞米松的结论类似。这似乎提示不同剂量、不同种类、不同剂型的糖皮质激素对血清hs-CRP有不同影响。

血清hs-CRP与诱导痰白细胞分类计数、肺功能、ACT评分具有良好相关性。本研究结果表明,哮喘急性发作期患者血清hs-CRP与诱导痰EOS%呈正相关,与肺功能指标田FEVlpred%、FEVl/FVC%均呈负相关。血清hs-CRP与诱导痰EOs%呈正相关可能与IL-17等前炎性反应因子的调节作用有关,而IL17可促进肝细胞核内转录因子κB、C/EBPDNA结合及活化CRP启动子相关基因,促进肝细胞分泌CRP[11]。本研究还进一步发现血清hs-CRP水平与反映小气道功能的MMEFpred%也呈负相关,提示血清hs-CRP可能参与哮喘局部小气道炎性反应。血清hs-CRP的小气道炎性反应效应可能是通过嗜酸粒细胞间接介导的。本研究同时提示,血清hs-CRP与ACT评分呈负相关,提示血清hs-CRP水平与哮喘患者的病情控制程度有关,经过5~7d激素治疗后,推测系统性炎性反应得到控制,血清hs-CRP与ACT评分则无相关性。

血清hs-CRP的ROC曲线下面积(AUC)为0.713,P值为0.003,差异有统计学意义,进一步提示血清hs-CRP可用于区分哮喘组和对照组。Deraz等[12]研究结果显示,在儿童哮喘患者中,血清hs-CRP的BCOV为2.1mg/L时,区分儿童哮喘患者与非哮喘患者的敏感度为72%,特异度为93%。本研究结果提示血清hs-CRP的敏感度(64.3%)和特异度(66.7%)相对较低,这可能与研究对象不同、hs-CRP检测方法不同等原因有关。AUC分析表明,与诱导痰EOS%相比(AUC=0.794),血清hs-CRP<AUC=0.713)鉴别哮喘的敏感度及特异度均略低。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177ˉ185.

[2]Wang TN,Lin MC,Wu CC,et al.Role of gender disparity of circulating high-sensitivity C-reactive protein concentration and obesity on asthma in Tauwan.Clin Exp Alergy,2011,41(1):72-77.

[3]Kyllonen H,Malmberg P,Remitz A,et al.Respiratory symptoms,bronchial hyper-responsiveness,and eosinophilic airway inflammation in patients with moderate-to-sever atopic dermatitis.Clin Exp Allergy,2006,36(2):192-197.

[4]Onufrak S,Abramson J,Vaccarino V.Adult-onset asthma is associated with increased carotid atherosclerosis among women in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study.