结核性脑膜炎与新型隐球菌性脑膜炎的鉴别

　　【关键词】 脑膜炎，结核性;脑膜炎，隐球菌性;诊断，鉴别

　　结核性脑膜炎(TBM)和新型隐球菌性脑膜炎(CNM)是慢性颅内感染中常见的两种类型。TBM是结核分枝杆菌引起的一种慢性颅内感染，是一种常见而严重的中枢神经系统感染性疾病。CNM是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统亚急性或慢性炎症性疾病。它们的临床特点和脑脊液(CSF)检查结果相似，CNM常被误诊为TBM而延误治疗。本文对二者临床表现和脑脊液特点进行比较，探讨鉴别。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2008年1月至2010年12月河北省胸科医院确诊并治疗的患者29例，其中TBM患者20例(TBM组)，包括男9例，女11例;年龄20～62岁，平均年龄38.5岁;CNM患者9例(CNM组)，男4例，女5例;年龄20～55岁，平均年龄39 岁。

　　1.2　方法

　　TBM诊断标准[1]：(1)在急性或亚急性脑膜炎基础上，CSF检测到结核分支杆菌;合并肺结核，同时CSF 糖、氯化物降低和蛋白定量升高;皮肤结核菌素试验阳性;CT、MRI 发现大脑基底池或外侧裂有渗出物、脑积水或脑回增强。(2)所有病例的血、CSF 经一般细菌、霉菌、寄生虫或恶性肿瘤的细胞学检查均为阴性。(3)所有存活病例均经抗结核治疗好转或痊愈。

　　1.3　CNM诊断

　　以CSF 墨汁染色或CSF 培养发现隐球菌。列表对发病时常见临床表现和CSF 改变进行比较。CSF 结果以特效治疗之前、入院第1次检查为准。

　　1.4　统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　2组脑膜炎临床特点比较

　　2组头痛、颅神经损害、发热、呕吐、抽搐、意识障碍、脑膜刺激征、病理征阳性、视盘水肿、偏瘫、感觉障碍方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　2.2　2组脑膜炎患者CSF常规生化指标比较

　　2组颅内压、白细胞数、白细胞分类、葡萄糖、氯化物蛋白质方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表1　2组主要两床表现比较表2　2组脑脊液常规生化指标比较

　　3　讨论

　　TBM与CNM是不同病原体引起的中枢神经系统感染性疾病，临床治疗上完全不同，预后也有明显差异。TBM、CNM患者的症状、体征、CSF化验均相似，鉴别诊断比较困难，而TBM的发病率明显高于CNM，因此CNM炎最易被误诊为TBM[2]，多数CNM患者因为临床表现不典型而贻误治疗。

　　发病时间上，TBM和CNM两者差异无统计学意义(P>0.05)，但多以亚急性或慢性起病，而TBM常以慢性起病为主。

　　CNM头痛较重、视盘水肿明显，多伴有呕吐;而TBM虽然也多数表现有头痛，但头痛程度较轻，多不伴有呕吐，眼底检查视盘水肿较少，与国内报道一致[3]。

　　CSF检查是诊断颅内感染的重要手段。TBM患者的颅内压虽然也有所增高但多集中在300 mm H2O 以下，CNM患者的颅内压增高较为显著。CNM患者CSF白细胞数多在几个至几十个，而TBM患者白细胞数多在几十个至几百个。CSF的细胞学分类，2组均以单核细胞较常见。CNM患者CSF中葡萄糖含量大多数低于自体60%血糖，TBM患者降低不明显。 CNM患者氯化物变化不明显，TBM组氯化物的通常降低较为明显。TBM患者蛋白质升高较明显，大于1 g/L 的占40.0%，CNM患者CSF蛋白质升高集中在0.5～1.0 g/L(66.7%)。由此可见脑脊液常规生化检查尚不足以鉴别两种脑膜炎，还需要充足的病原学依据。

　　目前TBM病原学检查尚无有效手段，多依赖于回顾治疗性诊断，尤其当患者抗结核治疗效果不明显时，要考虑隐球菌性脑膜炎。

　　CSF墨汁染色涂片查见或培养分离出新型隐球菌是CNM诊断金标准，但隐球菌检出率低，文献报道CNM脑脊液隐球菌检出率第1次为66%，第2次71.8%，其余需要3～20次涂片才能发现阳性[4]。所以1～2 次涂片未查到新型隐球菌并不能完全排除本病，对可疑病例应反复多次送检。

　　总之，TBM在临床症状、体征、脑脊液化验上均与隐球菌脑膜炎极为相似，遇到按TBM治疗无效果时，尤其应怀疑CNM，应多次做CSF墨汁染色查新型隐球菌，并培养以提高阳性率，以免误诊。

　　【参考文献】

　　1　韩雄，李森，索爱琴，等.结核性脑膜炎86 例回顾分析.中国临床神经科学，2006,14：388-393.

　　2　高虹，黄建萍.结核性脑膜炎反复误诊1例报告.临床误诊误治，2009,22：38.

　　3　苏化庆，朱世津，徐平，等.新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎临床分析.医学临床研究，2007,24：923-927.

　　4　梁欣，罗光汉.新型隐球茵性脑膜炎的治疗进展.国外学流行病学传染病学分册，2005,32：249-251.