血清降钙素原监测在门诊治疗社区获得性肺炎中的作用

社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)为一种常见疾病，目前对其诊断主要基于患者的临床症状、体征、血常规和血培养[1];在病原学确立之前，寻找早期、敏感的炎性反应指标协助判断是否存在细菌感染，进而指导抗生素使用具有重要的临床作用。新近研究表明，降钙素原(Procalcitonin，PCT)在细菌感染性疾病中具有较高的特异性，被认为是集诊断、预后、治疗评估为一体的标志物，能够指导抗生素的治疗，且优于临床常用的炎性反应指标[2-3]。基于此，本文探讨了血清PCT监测在门诊治疗CAP中的作用，结果表明其具有较好的指导意义，现报告如下。

 1 资料与方法

1.1 一般资料：2011年1月～2012年12月在本院呼吸内科门诊选择符合条件的研究对象。纳入标准：①临床症状及胸部影像学征象符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的CAP的诊断标准。②年龄≥18岁。③肺炎严重程度评分(PSI)Ⅰ～Ⅲ级。④ 对本研究有很好的依从性。排除标准;①入院前2周内应用过抗生素者。②入院前1周有类固醇类药物全身应用史。③病程>5 d。④合并其他呼吸系统疾病，呼吸系统之外的部位存在细菌感染。⑤合并器官功能不全，肿瘤、精神疾病、免疫抑制患者。共纳入252例，以患者就诊顺序随机分为观察组(PCT监测组)与对照组(常规治疗组)，每组126例。观察组男82例，女 44例;年龄18～71岁，平均(46.3±9.8)岁;病程0.5～5 d，平均(3.3±0.7)d;PSI分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级66例，Ⅲ级36例。对照组男78例，女48例;年龄18～69岁，平均(45.5±9.2)岁;病程1.0～5 d，平均(3.5±0.6)d;PSI分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级72 例，Ⅲ级34例。本研究获得本院临床医学伦理委员会批准，所有入选患者均自愿参加本研究，并均签署知情同意书。两组患者的性别构成、年龄分布、病程及PSI分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：于入院后6 h内，且未使用抗生素前采集肘静脉血，行血常规、C-反应蛋白(CRP)检查、血培养等。全程按照我国 CAP指南决定抗生素治疗方案，根据病情决定何时停用抗生素。

1.2.2 观察组：于入院后6 h内，且未使用抗生素前采集肘静脉血，行血常规、PCT检测，血培养等。如第1次PCT检测正常，则在8～12 h后复查，根据复查结果决定是否使用抗生素。血清PCT>0.25 μg/L时进行抗生素治疗，PCT<0.25 ng/ L时不予抗生素治疗[4]。每隔3 d复诊1次，复查PCT及其他必要的指标，PCT<0.25 μg/L之后即停用抗生素。血清PCT采用双抗夹心免疫发光法(ELISA)检测，仪器和试剂均由法国梅里埃公司提供。

1.3 观察指标：以治疗后第14天为研究终点，观察或记录：① 临床症状、体征，影像学及生化指标，评价临床疗效。②抗生素使用率。③抗生素联合用药情况。④抗生素疗程。

1.4 疗效评价标准：参照《抗菌药物临床研究指导原则》评价临床疗效，分为痊愈、显效、进步和无效四级，将痊愈、显效计入有效率[5]。疗效判定标准为：痊愈：与感染有关的临床症状、体征消失，实验室检查指标恢复正常，胸部X线片显示病灶完全吸收或大部分吸收，下呼吸道痰细菌培养阴性。显效：患者病情明显好转，治疗后上述任何3项指标恢复正常。进步：患者病情有所改善，但并不显著，治疗后上述4项中有1项以上仍为异常。无效：患者病情加重或无改变。

1.5 统计学分析：使用SPSS 15.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差( s x± )表示，采用t和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原学：两组患者病原学资料比较见表1，细菌性肺炎依据症状、体征、胸部X线、细菌学、血液检查确诊，支原体肺炎依据血清支原体IgM抗体检测确诊，病毒性肺炎依据血清呼吸道病毒IgM抗体检测确诊。可见CAP的主要病原体为病毒、细菌、支原体等，两组患者的病原学资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 PCT水平：观察组中，细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎及其他肺炎患者血清PCT水平分别为(9.35±2.12)μg/L、(0.23±0.05)μg/L、(0.17±0.07)μg/L、(0.20±0.02)μg/L。细菌性肺炎患者血清PCT水平高于病毒性肺炎患者血清水平，差异有统计学意义(t=9.16，P<0.01);亦高于支原体肺炎及其他肺炎患者，差异有统计学意义(P<0.01)。病毒性肺炎、支原体肺炎及其他肺炎患者血清PCT水平比较，差异均无统计学意义(F=0.51，P>0.05)。

2.3 临床疗效：两组患者临床疗效比较见表2，可见观察组痊愈率高于对照组，显效率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05);两组均无治疗无效的患者，两组治疗后进步率、有效率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 抗生素应用：两组患者抗生素应用情况比较见表3，观察组与对照组抗生素使用率分别为43.65%、75.40%，主要为呼吸喹诺酮类、头孢菌素类抗生素、青霉、阿莫西林—克拉维酸钾、阿奇霉素等，观察组患者抗生素使用率、抗生素联合用药以及抗生素疗程均少于(或短于)对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

CAP是危害人民健康和导致老年患者死亡的重要感染性疾病之一，国际推崇的诊疗指南建议对其进行最初的疾病严重程度、治疗转归等内容评估，以进一步证实临床判断和指导后续治疗，从而在保障治疗效果的基础上降低医疗资源的不合理匹配和医疗消耗。我国的CAP诊疗指南则推荐在CAP诊断成立之后的4 h内进行抗生素治疗[6]。但是在CAP诊断之初，往往尚未确立患者的病原学结果，抗生素的应用缺乏循证医学证据的支持，主要依靠医师的临床诊疗经验决定是否应用抗生素或如何应用，因此导致在此过程中存在滥用和过度使用等不合理使用抗生素的现象。

目前，在病原学结果反馈之前，除临床症状、体征和影像学检查之外，常用的评估CAP严重程度的指标还有PSI评分标准、 CURB-65评分标准和Sepsis评分等[7-9]。医生能够通过这些评分标准准确的评估患者的严重程度，估计预后，对低危组患者鼓励进行门诊治疗;但PSI评分、Sepsis评分比较繁琐，CURB-65评分过于简单，各等级之间容易交叉。近年来，应用生化指标评估CAP 中感染存在与否、治疗的效果、病情的严重度及预后成为研究的热点，常用的炎性标志物包括C-反应蛋白(CRP)、内毒素、 PCT等，综合文献观点，以PCT应用效果较为理想[10]。

 PCT是降钙素的前体物质，由116个氨基酸糖蛋白组成。生理状态下，PCT由甲状腺滤泡旁细胞合成，正常人血PCT浓度很低，但是在全身性感染时PCT可迅速升高，严重感染时浓度更高，在内毒素刺激反应出现2～6 h内即升高。PCT体内半衰期为24～30 h，在体内、外稳定性好，适合应用于临床检测[11]。 Meta分析显示，PCT在区别入院患者是否为细菌感染的敏感性为 85%，特异性分别为83%，浓度>0.50 μg/L意味着有全身性急性细菌感染，而局限性细菌感染时不会诱导PCT升高或仅引起小幅度升高[12]。Christ-Crain M等认为，当PCT<0.25 μg/L不主张使用抗生素，PCT≥0.25 μg/L时主张使用，由此使急性下呼吸道感染患者接受抗生素治疗减少了46.6%，且不影响患者预后[13]。基于此，本研究也选用这一标准决定患者是否行抗生素治疗。在预后评估方面，如PCT持续升高则预示炎性反应持续存在，未得到有效控制，预后不良;当PCT值下降，提示感染得到有效控制，病情逐渐好转。在本研究中，每隔3天复查1次PCT，以科学的调整患者下一步的治疗方案。本研究结果显示，细菌性肺炎患者血清PCT水平高于病毒性肺炎、支原体肺炎及其他肺炎患者血清水平;在PCT监测指导下，观察组痊愈率高于对照组，抗生素使用率、抗生素联合用药以及抗生素疗程均少于(或短于)对照组，差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。这与类似的文献研究结果是一致的[14-15]。

综上所述，可见血清降钙素原是一个具有较高灵敏性、特异性和稳定性的炎性反应指标，对辅助鉴别社区获得性肺炎患者的病原体类型，进而指导临床治疗、预后判断具有一定的临床价值，对门诊治疗社区获得性肺炎具有积极的指导意义。

4 参考文献

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