气管切开患者两种气道湿化法的临床研究

气管切开术(traceotomy)是以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见手术，但术后正常的呼吸途径发生了改变，未经上呼吸道正常滤过、加温及湿化的空气经气切导管直接进入下呼吸道，致使出现气道黏膜损伤、痰液黏稠、肺感染等症状，影响气体交换效果。因此，湿化气道黏膜、稀释痰液、预防肺部感染及保持气道通畅是气道湿化的重点。目前，临床气道湿化技术方法较多，各有利弊。笔者将本院重症ICU患者气管切开脱机后实施两种气道湿化方法的临床研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院重症医学科2012年1月~2013年4月行气管切开脱机后的患者72例，其中男50例，女22例；年龄17～75岁，平均36.5岁。气道湿化时间2～8 d。排除原发性心肺严重疾病患者。入选患者在年龄、性别、病情等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法：患者按入院选先后顺序，间隔交叉分为观察组与对照组两组。观察组与对照组均联合微量泵持续泵入湿化。用250 ml生理盐水，加盐酸氨溴索注射液60 mg(4支)。输液延长管一副，排气后剪去前端接头备用。一般成人每日气道湿化量应达到200～240 ml［1］,调节微量泵速度8～10 ml/h。两组均持续吸氧，氧气流量为4～6 L/min。其他基础治疗及护理措施基本相同。

1.2.1观察组：观察组采用由COVIDIEN提供的一次性湿热交换器（人工鼻）连接于患者气管切开导管处。人工鼻侧管接氧气管，中间孔接湿化延长管，插入长度为人工鼻和气管切开套管总长度，约8 cm，勿过深，以免刺激气道黏膜引起患者不适。人工鼻每3天更换一次，被污染或堵塞时及时更换。

1.2.2对照组：对照组采用间断氧气驱动雾化法。将湿化延长管和氧气管插入气切套管内，插入长度为套管长度，约5 cm，并固定于胸壁，气切口给予双层无菌湿润纱布覆盖，纱布污染时及时更换。改良普通雾化面罩并固定于颈部，采用灭菌用水10 ml,雾化氧气流量6～8 L/min，3～4次/d，15～20 min/次。

1.3指标评价依据：①刺激性呛咳：湿化过程中出现连续性呛咳或咯痰。②湿化导管脱出：湿化延长管从气管切开套管内脱出，排除因患者躁动导致脱出情况。③痰培养阳性率：留取肺深部痰进行培养，培养结果以化验单为准。④湿化效果的判断：①效果满意：痰液稀薄，易咳出或负压吸痰时玻璃接头内壁无痰液滞留，肺部听诊无大量干啰音或痰鸣音，呼吸道通畅；②湿化过度：痰液较稀薄，量多甚至自行喷出，肺部听诊痰鸣音多，患者咳嗽频繁；③湿化不足：痰液黏稠，黄色或伴血丝，难以咯出或负压吸痰时玻璃接头内壁大量痰液滞留，吸痰管因负压过大而塌陷，肺部听诊干啰音，套管内有痰痂形成，严重者出现呼吸困难。

1.4统计学方法：数据采用SPSS16.0统计软件进行χ2检验、F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组刺激性呛咳次数、例/日吸痰次数、湿化导管脱出次数及痰培养阳性数均少于对照组，湿化效果优于对照组。详见表1、表2。

两组患者平均每日每例患者吸痰次数比较：观察组35例，例/日吸痰次数（9±2）次；对照组37例，例/日吸痰次数（14±3）次，F值=8.926，P值<0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

气管切开术提高了临床抢救患者成功率，而术后气道湿化则是气道管理的重中之重，其湿化效果同时影响疾病的治疗时间。气管切开术后气道自身加温湿化作用明显减弱，空气直接通过气管切开套管进入下呼吸道，致使上呼吸道失去了滤过、加温和湿化作用［2］；下呼吸道对外开放，加速了气道内液体的蒸发，同时，干燥的空气致使下呼吸道纤毛运动功能丧失，分泌物排出障碍，肺感染率上升。因此，充分的气道湿化不仅仅是持续补充蒸发量，还需要对湿化液进行加温。微量泵持续泵入湿化法是目前临床应用较为广泛的气道湿化方法，以恒定速度推注湿化液，能有效湿化气道，易于操作，经济实用，且并发症少。但临床自制的湿化延长管固定困难，患者咳嗽时容易使管脱出，再次放入时会增加呼吸道感染机会。本组中共9例患者痰培养呈阳性，也可能由于氧气吸入时，湿化瓶中的湿化液更换不及时或消毒管理不严格等因素导致的呼吸道感染［3］。

一次性湿热交换器（HME），又称人工鼻，是由吸水材料及亲水化合物构成，氯化锂海绵具有冷凝和增湿作用，同时内部材料的热传导性高于外部而使其具有储热的功能［4］。它具有高效的湿化、加温和滤过作用。通过对人工鼻内外拦截面的菌落计数研究发现，人工鼻既可以过滤进入下呼吸道空气中的尘埃和细菌，同时可以防止呼吸道内的菌群扩散如空气中而致交叉感染，同时避免了因呛咳而喷出的下呼吸道分泌物污染被服［5］。人工鼻能对呼出气体进行集中收集并加温加湿，既避免了湿冷空气对气道黏膜的刺激，还能减少雾化液用量。吴美英等报道，单纯的人工鼻湿化存在气道湿化不足的缺点［6］。本观察组在人工鼻湿化的基础上增加了输液泵持续泵入湿化，弥补了人工鼻湿化不足的缺点。此外，吸氧管可固定于人工鼻的侧孔，避免脱落；通过中央孔直接吸痰，简单方面，减少污染。

面罩间断雾化能在短时间内提高气道湿化效果，通过弥散作用将药滴送至段支气管，效果持久。同时可以提高患者血氧饱和度，改善通气。但目前临床气管切开雾化罩为普通面罩改造，难于固定，使药液倾洒导致浪费。临床上雾化液量因人而异，同时要考虑病房温湿度，根据患者痰液性状随时调节，以达到最佳湿化效果。

人工鼻气道湿化效果明显优于面罩间断雾化。人工鼻具有保证呼吸道纤毛正常运动，减少热量散失，可在不摘除人工鼻的情况下进行取样和吸痰等优点，既可以降低呼吸道感染率，又能避免湿化过度引起的刺激性咳嗽，减少患者痛苦，同时减少每日吸痰次数，提高护士工作效率。

4 参考文献

［1］芦良花,孙明明,孟辉.气管切开两种湿化方法效果比较［J］.护士进修杂志，2000,15(5):336.

［2］秦延权,刘玉秀.气管切开手术学［M］.北京：人民卫生出版社,1989：9.

［3］张春仙.氧气湿化液的管理方法［J］.中华护理杂志,2001,36(7):24.

［4］高钰琳,吴兰笛.吸湿性冷凝湿化器在人工气道的应用［J］.国外医学护理学分册,1999,18(3):101.

［5］赖连枪,蒋巧雅.人工鼻对人工气道患者下呼吸道医院感染扩散拦截作用的研究［J］.临床医学,2011,31(12):5.

［6］吴美英,曾菁.气管切开患者两种人工气道湿化方法的效果比较［J］.福建医药杂志,2011,33(6):138.