急性脑血管病并发多器官功能障碍综合征71例临床分析

　　【摘要】目的 探讨急性脑血管病并发多器官功能障碍综合征(MODS)的临床特征。方法 分析71例急性脑血管病并发MODS患者的临床资料。结果 急性脑血管病并发MODS病死率高，且与感染、功能障碍器官数目相关。感染是主要诱发因素。胃肠道是首发及多发的受累器官。结论 急性脑血管病并发MODS具有一定的临床特点，针对易患人群进行重点器官保护可能降低其发生率及病死率。

　　【关键词】 脑血管病;多器官功能障碍综合征;病死率

　　多器官功能障碍综合征(MODS)是临床常见的危重症，一旦发生治疗相当困难，死亡率高。迄今为止，在降低MODS病死率方面，仍未获得重大突破。目前流行病学调查发现急性脑血管病的发病率逐年升高，而并发MODS也是导致患者死亡的重要原因之一。因而，充分认识急性脑血管病并发MODS的临床特征及影响预后的危险因素、防治MODS具有重要意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 本院神经内科2003年1月至2007年1月间收治的资料完整的急性脑血管病并发MODS病例共71例，平均年龄(66.38±7.93)岁，存活29例，死亡42例。同期发病72 h内入院的单纯脑血管病人1 462例(其中脑梗死903例，脑出血559例)，死亡117例。

　　1.2 入选标准 脑血管病的诊断符合1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的诊断标准〔1〕。选取发病72 h内入院患者，经头CT或头MRI检查证实为脑梗死或脑出血。 MODS的诊断标准依据目前国内常用的1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(经庐山1995年全国危重病急救医学学术会讨论通过)〔2〕。 排除发病24 h内即出现各器官、系统功能不全表现的病例;直接死于脑疝的病例;发病后24 h内死亡及离院的病例;临床资料不完整的病例。

　　1.3 统计学方法 采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 MODS发病年龄 本组71例患者中60岁以下并发MODS者16例(22.54%)，60岁以上者55例(77.46%)，其中60～69岁21例，70～79岁20例，80岁以上14例。

　　2.2 卒中类型与MODS发生率及病死率 见表1。卒中类型与MODS的发生率无关，但脑出血并发MODS的病死率比脑梗死高(P<0.05)。

　　表1 卒中类型与MODS的发生率与病死率的关系

　　组别发生例数(n)发生率(%)死亡例数(n)病死率(%)脑梗死组424.44192.10脑出血组294.98234.111)

　　与脑梗死组比较：1)χ2=5.001 2，P<0.05

　　2.3 MODS发生率及病死率与感染的关系 见表2。71例患者中有57例(80.28%)合并感染。其中发生肺部感染50例，泌尿系统感染5例，两者同时感染2例。发生感染患者死亡率增高(P<0.05)。表2 MODS发生率和病死率与感染的关系

　　2.4 合并慢性病情况 见表3。本组患者发生MODS前共患慢性疾病148种，平均每例2.08种。所患慢性疾病以高血压、糖尿病最多，其次是脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺病等。表3 71例MODS病前合并慢性病情况

　　其他：脑供血不足病史3例，膀胱造瘘术1例，骨盆骨折1例，头外伤1例，皮肤病1例，前列腺增生1例，癫痫1例，下肢静脉血栓1例，肠梗阻1例，颈椎间盘变性手术史1例，腹股沟斜疝1例，甲亢病史1例。

　　2.5 发生功能障碍器官顺位、数目及与病死率的关系 发生功能障碍的器官以胃肠道最多，其后依次为心、肺、肾、代谢、血液系统、肝、外周循环，见表4。首个发生功能障碍器官分别为胃肠道32例(45.07%)，心17例(23.94%)，肺12例(16.90%)，肾9例(12.68%)，代谢1例(1.41%)。随功能障碍器官数目增多，病死率增加(见表5)。表4 71例患者多发功能障碍器官分布表 表5 功能障碍器官数目与MODS发病率和病死率比较

　　与功能障碍器官3个组比较：1)χ2=8.182 1，P<0.05，2)χ2=5.603 2，P<0.05;与功能障碍器官2个组比较：3)χ2=23.713 7，P<0.05〔发生5、6个器官功能障碍的例数少，与4个器官功能障碍组合并比较(Yates校正法)〕

　　3 讨 论

　　3.1 急性脑血管病后合并MODS病死率高 本组71例患者入院时除脑损害以外，均无其他脏器功能障碍及衰竭，以后逐渐发生2～6个器官的功能障碍，病死率59.15%(42/71)，远远高于同期单纯脑血管病的病死率8.43%(117/1 462)。并且病死率随功能障碍器官数目增加而增高，与Fry等〔3〕报道相同。器官功能障碍数目越多机体恢复的能力越小，病死率越高。

　　3.2 老龄人群、伴有慢性疾病者多发 本研究结果显示60岁以上者并发MODS的发生率明显高于60岁以下者。71例患者中共有62 例病前合并慢性疾病，其中以高血压、糖尿病、卒中史最多，有19.2%的病人同时合并这3种疾病。随增龄器官功能普遍下降，同时老龄患者多伴有慢性疾病，各器官功能进一步下降，一旦发生MODS，很难逆转，病死率增高。

　　3.3 脑卒中性质与MODS的关系 本组中急性脑梗死与脑出血后MODS的发生率无差异，与文献报道脑出血并发MODS发生率高不同〔4〕。分析原因，本组脑出血患者中，中等量及以上颅内血肿患者多数行颅内血肿清除术，从而减少了血液对脑组织的压迫，减轻或避免了应激反应的发生，减少了MODS的发生。这也提示积极的病因治疗可能预防MODS的发生。

　　3.4 重视肺部感染 感染引发全身炎症反应综合征(SIRS)导致MODS的发生已被多数学者接受〔5〕。本组合并感染者占80.28%，其中肺部感染占感染组的87.72%，合并感染者病死率较无感染者明显增高。针对伴有意识障碍、吞咽困难的急性脑血管病人，早期即给予积极的抗感染治疗，痰量较多有呼吸困难易出现肺功能障碍者及时行气管切开吸痰、改善肺脏功能，有可能降低MODS的发生率及病死率。

　　3.5 保护胃肠道功能 本组结果显示急性脑血管病后MODS首发及多发功能障碍器官均为胃肠道，与其他病因肺脏常为首发及多发功能衰竭器官不同〔6，7〕。急性脑血管病可导致下丘脑垂体肾上腺病变，产生一系列应激反应，胃肠道微循环障碍，黏膜通透性增高，条件致病菌在胃及小肠内停留并大量繁殖，细菌及其产生的毒素通过破损的胃肠黏膜进入循环系统，激活全身网状内皮系统，产生大量的炎性介质，炎症反应失控即可继发MODS发生。因此胃肠道保护对于预防急性脑血管病后MODS的发生具有重要意义。对于有意识障碍、吞咽困难患者及时行鼻饲进行胃肠道营养，通过食物对胃肠黏膜的刺激，刺激胰酶及胃肠激素的分泌，维护肠黏膜正常的结构与屏障功能，减少应激性溃疡发生〔8〕;中药大黄具有荡涤肠胃、凉血行瘀等功效，能抑制肠道细菌移位和肠道中内毒素的吸收，也可减少应激性溃疡的发生〔9〕。H2受体拮抗剂对于胃酸低下者不利，易诱发肠源性感染，使肠黏膜功能破坏，细菌移位，毒素吸收，导致MODS恶化〔10〕，质子泵抑制剂可作为保护胃肠道较好的选择〔11〕。

　　急性脑血管病后MODS的预后差，且一旦发生目前的治疗措施很难改善其预后，因此重在预防。对于存在慢性疾病的老年患者，积极保护胃肠、心、肺等脏器功能，积极预防感染、应激性溃疡的发生，有望降低其发病率及病死率。

　　【参考文献】

　　1 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6):379.

　　2 王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准〔J〕.中国危重病急救医学，1995;7(6)：3467.

　　3 Fry DE，Pearlstein L，Fulton RL,et al.Multiple system organ failure：the role of uncontrolled infection〔J〕.Arch Surg，1980;115:13640.

　　4 高韩宁,周元魁.急性脑血管病并发多器官功能障碍综合征临床分析〔J〕.延安大学学报(医学科学版)，2006;4(1)：246.

　　5 Godoy D，Boccio A，Hugo N.Systemic inflammatory response syndrome and primary of spontaneous intracerebral haemorrhage〔J〕.Rev Neurol,2002;35(12):11015.

　　6 朱子青，杨 艳，焦连清.重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征的临床研究〔J〕.现代预防医,2005;32(12)：1799802.

　　7 钱何布，郑志群,陆骏灏,等.重度有机磷中毒致多器官功能障碍综合征30例预后分析〔J〕.内科急危重症杂志,2006;12(1)：312.

　　8 董 军，张淑文，王宝恩.肠功能障碍与多器官功能障碍综合征〔J〕.中国危重病急救医学，2005;17(12)：7647.

　　9 陈德昌，景炳文，杨兴易，等.大黄对危重症患者胃肠道的保护作用〔J〕.中国危重病急救医学，2000;12(2):8790.

　　10 Maclaren R，Kuhl D A，Gervasio M,et al.Sequential single doses of cisapride，erythromycin，and metoclopramide in critically ill patients in tolerant to enterae nutrition：a randomized，placebocontrolled，crossover study〔J〕.Crit Care Med，2000;28:43844.

　　11 刘宇宏，王世鑫.近年来质子泵抑制剂的研究进展〔J〕.中国新药杂志，2001;10(3):1614.