每日唤醒镇静治疗用于ICU机械通气中的疗效观察

[摘要]目的：研究每日唤醒镇静治疗在机械通气患者治疗中的疗效。方法：将45例患者随机分为三组，分别给予间断镇静、持续镇静、每日唤醒，比较三组机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间的差异。结果：与其他两组相比,每日唤醒组机械通气时间缩短(P<005);总住院时间和在ICU 住院时间明显减少(P<005)。结论：每日唤醒镇静治疗有利于机械通气患者减少机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间，减少治疗费用。

[关键词]间断镇静;每日唤醒;机械通气

Abstract：ObjectiveTo study the treatment efficacy of daily wake-up calm in mechanically ventilated patientsMethod45 patients were randomly divided into three groups，which were given intermittent sedation，sedation and daily wake-up，three groups were compared with duration of mechanical ventilation，ICU length of stay and total hospitalization time differenceResultsCompared with the other two groups，the daily wake-up mechanical had shorter ventilation time (P<005) and total length of stay and ICU length of stay decreased significantly (P<005)ConclusionThe daily wake sedation in mechanically ventilated patients can reduce the duration of mechanical ventilation，the ICU length of stay，the total hospitalization time and the cost of treatment

Key Words:Intermittent calm;Daily wake up;Mechanical ventilation

机械通气在ICU一直作为抢救心跳呼吸停止及各种呼吸衰竭的重要措施。机械通气效果的好坏，对患者的预后起着至关重要的作用。但是，通常在诊疗过程中，患者由于ICU的特殊环境，以及疾病本身、各种有创诊治、人工气道建立等多方面因素影响，患者会产生焦虑、恐惧、烦躁不安、昼夜颠倒，以及多数患者不能耐受气管插管和吸痰刺激等影响治疗的顺利进行，甚至加重病情。因此，对于机械通气患者，笔者除了给予正确的通气模式和参数选择,有效的镇静也十分重要。我院对入住ICU行机械通气的患者45例进行三种镇静方法的探讨，现报告如下。

1资料与方法

11一般资料 ：患者为2011年9月～2012年9月在ICU进行救治的45 例机械通气危重患者，其中男31例，女14例,年龄33～86岁，平均567岁。其中气管插管34例，气管切开11例。基础疾病包括颅脑伤(包括脑出血术后)8例，慢性阻塞性肺病(COPD) 16例，中重度肺炎6例，心脏术后5例，腹部手术后6例，心力衰竭4例。45例随机分为三组：间断镇静组15例，持续镇静组15例，每日唤醒组15例，三组年龄、性别、镇静前机械通气时间及APACHE评分比较，差异无统计学意义(P>005)，具有可比性。

12镇静镇痛效果评估：采用Ramsay镇静评分法[1]。1分：忧虑、焦躁、不安;2分：合作，定向力好，安静;3 分：对呼唤有反应;4分：入睡，对轻叩眉间或对强声刺激反应敏感;5分：入睡，对轻叩眉间或对强声刺激反应迟钝;6分：无任何反应。

13治疗方法：在常规药物治疗原发病基础上,持续给予机械通气，呼吸模式SIMV加PSV,吸气压13～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸氧浓度35%～65%。间断镇静组根据患者躁动、疼痛情况，间断给予咪达唑仑003～03 mg/kg静脉注射;持续镇静组先静脉滴注咪达唑仑003～03 mg/kg行镇静诱导，再以003～02 mg/(kg·h)的剂量持续应用咪唑安定，维持平稳的镇静效果，每60分钟评估1次，要求达到Ramsay 评分3～4分镇静水平。每日唤醒组先静脉滴注咪达唑仑003～03 mg/kg行镇静诱导,再以003～02 mg /(kg·h)的剂量，夜间用注射泵持续静脉泵入，维持平稳的镇静效果(Ramsay 评分3～4分)，每日晨8点，停用咪达唑仑，以使患者逐渐清醒直到能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作，或者患者逐渐表现不安或躁动。对于神志状况本来就很差,无法达到完全清醒的患者,只要患者生命体征有明显变化如出现血压升高、脉搏加快或不自主运动增加时即达到目的,然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴至需要的镇静水平。在镇静期间每60分钟评估1次，要求达到Ramsay评分3～4分。

14统计学处理：采用SPSS100软件包分析，进行t检验，P<005为差异有统计学意义。见表1。

表1三组患者镇静与机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间比较(x±s，d)

组别例数镇静时间机械通气

时间ICU住院

时间总住院

时间间断镇静组15685±25984±8591149±3581668±523持续镇静组15645±792①807±956①107±356①167±361①每日唤醒组15531±514②576±381②83±234b②131±215②注：每日唤醒组与间断镇静组、持续镇静组比较，①P<005，持续镇静组与间断镇静组比较，②P>005

2结果

每日唤醒组与间断镇静组、持续镇静组比较，每日唤醒组在机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间上均较其他两组明显缩短，差异有统计学意义(P<005);而持续镇静组与间断镇静组比较，差异无统计学意义(P>005)。

3讨论

ICU中的危重患者救治过程中通常需要呼吸机辅助人工通气治疗,以改善患者通气功能，维持动脉血氧浓度，为机体正常代谢提供氧支持。多数患者往往不能耐受人工气道或不能通气模式同步，常产生人机对抗，同时，患者处于强烈的应激环境之中,容易使患者产生孤独、焦虑、躁动、紧张、恐惧、失去自我控制等情绪变化和心理障碍[2]，影响治疗的顺利进行。人机对抗的产生，使机械通气达不到预期效果，反而使耗氧量增加，加重病情。此时给予适当的镇静治疗是必须的，镇静能使患者处于安静状态，有利于诊疗工作顺利开展。

咪达唑仑是水溶性的苯二氮卓类药物，是ICU常用的镇静药物，有明显的镇静及顺应性遗忘作用，起效迅速，持续时间短，清除速率快和治疗指数宽，有对心血管、呼吸系统影响轻微，安全系数高的特点。同时，可增强患者对气管内置管和呼吸机的耐受性，降低应激反应，增加器官储备功能。但通常ICU患者使用机械通气的时间都相对较长，镇静程度、镇静时间的把握尤为重要，长期大剂量使用镇静剂治疗除了不可避免的药物不良反应外,给药不当常会导致过度镇静，可能会引起患者诸多并发症如，昏迷、抑制呼吸、撤机困难、麻痹性肠梗阻、低血压、心动过缓、深静脉血栓形成等。治疗超过7 d，还可产生药物依赖和戒断症状，不同程度的延长了患者苏醒时间,增加了医疗费用，加重患者负担。

为解决以上问题，我院ICU采用2000年Kress等提出的每日唤醒(Daily Interruption)策略[3]。即在实施每日唤醒时，无论是间断静脉推注还是持续静脉给药，每天均定时减少镇静药物静脉给药的剂量(宜在白天进行)，以使患者完全清醒直到能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作，例如转眼珠、动手指等。对于神志状况本来就很差无法达到完全清醒的患者，只要患者生命体征有明显变化如出现血压升高、脉搏加快，或不自主运动增多时即达到目的[4]。然后由ICU的医生重新调整镇静药物的剂量，再次达到预期的镇静目标(多指Ram say评分3～4分)。每小时评估镇静深度及躁动程度，尽量保持患者处于镇静状态又能容易被唤醒，维持正常的睡眠苏醒周期。笔者发现每日唤醒可以缩短机械通气时间，ICU住院时间和总住院时间。

每日唤醒的实施利于医务人员对患者临床情况进行更加细致的评估,包括患者神志、感觉与运动功能、基本生理防御反射、生命体征(心率、血压及波动幅度，脉搏次数及强弱、呼吸频率等)，利于对呼吸机模式、参数、人机协调等及时作出适当调整[5]。有助于医务人员对镇静药物用法及用量的把握,避免用量过大引起的并发症。美国芝加哥大学Schweickert WD(2004年)研究指出每日唤醒还可以减少机械通气的相关并发症[6]。

值得提出的是每日唤醒后不可避免的会引起患者的应激和躁动，也可能在一定程度上给患者带来一些不良影响，如人机对抗或应激性高血压等，患者通常在躁动时会发生自行拔除气管插管、胃管、动静脉置管或其他监护装置的可能，所以在实施每日唤醒过程中需要严密监测和护理，避免出现以上情况。因此，对每日唤醒镇静治疗的安全性、有效性仍需要在工作应用中作出进一步的研究与评价。

4参考文献

[1]Ram sayMA，Savage TM，S im pson BR，et alCon trolled sedationw ith alphaxalon e-alphadoloneBM J，1974，2( 920)：656

[2]Jones C,Griffiths RD,Humphris G,et alMemory delusions,and the development of acute pose-traum atic stress disorder-related symptoms after intensive care[J]Crit CareMed,2001,29(3):573

[3]Kress JP,Pohlman AS,O′ Connor MF,et alDailv interruption of sedative infusions incritically ill patients undergoing mechanical ventilation[J]N Engl J Med,2000,342(20):1471

[4]W ittbrodtETD aily interrup tion of cont inuous sedat ion[J]Pharm acotherapy,2005，25( 5 pt 2)：3s

[5]Hooper VD，George-Gay BS edation in th e crit ically il l patient[J]C ritC are Nurs C lin North Am，1997，9(3)：395

[6]Schweiekert WD,Gehlbach BK,Pohlman AS,et alDaily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients[J]Crit Care Med,2004,32(6):1272