镇静治疗对机械通气患者呼吸动力学影响的评价

[摘要]目的：通过微量泵输注异丙酚及咪唑地西泮镇静应用于重症监护室(ICU)有创机械通气患者，观察不同镇静程度对患者不断变化的呼吸动力学指标：平均气道峰压：(Ppeak)，平均气道压力(Pmean)，肺有效动态顺应性(Cdyn)肺阻力(RL)，探讨镇静治疗对危重症需有创机械保护性肺通气治疗的相关性。方法：选择21例重症监护室(ICU)有创机械通气患者，采用微量泵输注异丙酚加咪唑地西泮镇静，根据SAS评分系统分兴奋激惹状态、平静合作、镇静状态与深度镇静(包括不能唤醒)四种镇静状态，每个状态记录20 min，每5 min记录一次呼吸机实际监测的呼吸动力学指标。结果：21例患者均能完成实验的全过程，试验过程中呼吸动力学监测的数据通过分析，随着镇静程度加深即兴奋级、平静和合作、镇静状态及与深度镇静(包括不能唤醒)，其中各镇静级别4组呼吸动力学指标比较差异均有统计学意义(P<005)。结论：随着镇静水平的提高，患者肺动态顺应性和平均气道压均显著下降，但气道峰压、肺阻力无明显改善，达镇静状态后，其两者均无正态线性关系，显非线性关系。

[关键词]镇静;机械通气;微量泵;呼吸动力学指标

Abstract：ObjectiveTo investigate the correlation of sedative therapy on critically ill patients who required invasive mechanical lung protective ventilation treatment through infusing the propofol and midazolam sedation by micro pump infusion to the patients with mechanical ventilation in intensive care unit ( ICU )，and the changing respiratory dynamics [1] indicators with different degree of sedation：the average peak airway pressure：(Ppeak )，mean airway pressure ( Pmean )，pulmonary effective dynamic adaptation ( Cdyn ) of lung resistance ( RL )Method21 patients of ICU ( ICU ) in patients with mechanical ventilation were selected，and infused propofol and midazolam by using micro pump for sedation，according to the SAS scoring system，we could part them as 4 sedative state，excited state，peaceful cooperation，sedation and deep sedation ( including can′t wake )Of each state，we recorded 20 minutes，every 5minutes we recorded the actual monitoring of respiratory mechanics index of ventilatorResults21 cases of hospitalized patients，12 cases of male，9 cases of female，were able to complete the experiment of the entire process，during experiment，we got the respiratory monitoring data，and through the analysis，with the level of sedation deepening，the respiratory dynamics index of these 4 groups：excited state，peaceful cooperation，sedation and deep sedation (including not awaken )，showed significant difference (P<005)ConclusionWith increasing of the sedation level，pulmonary dynamic compliance and mean airway pressure of patients were decreased significantly，but the peak airway pressure，lung resistance had no significant improvement，and when got sedation，the two were not normal linear relationship，they were significant nonlinear relationship

Key Words:Sedative;Mechanical ventilation;Micro pump;Pneodynamics index

近年来，危重监护得到极大的发展[1]，并且ICU镇静治疗重要性取得更大的进步，尤其各种微量泵的临床应用，镇静程度的掌握取得更具科学性及可操作性，ICU监护治疗中的有创措施及所患疾病均给患者带来痛苦，造成情绪不稳定，并给疾病的治疗和预后带来不良影响，尤其是机械通气治疗过程中更为重要。以上镇静治疗均有一定的针对性，并得到广泛应用，但如何监测镇静药用量，呼吸机通气过程中达到最佳通气状态，尤其达到保护性肺通气策略中，达到什么样的镇静水平是合适的，目前均未能达到统一标准[2]。镇静治疗对保护性机械通气有效，均已达到一致的认识，但对镇静治疗程度，对呼吸动力学指标影响方面的研究国内尚少，故有必要进行上述研究。

1资料与方法

11研究对象：选择2009年6月~2011年6月在本院重症监护室(ICU)住院治疗的患者。入选标准：①年龄18周岁以上，性别不限;②因各种原因所致的严重呼吸衰竭而需经口气管插管进行机械通气的患者。排除标准：①颅脑外伤患者;②各种原因所致昏迷患者;③合并严重心律失常，休克及右心功能不全患者;④合并严重肝、肾功能障碍患者;⑤DIC;⑥妊娠;⑦对异丙酚及咪唑地西泮过敏者。

12方法：①按SAS评分系统培训参与研究的医护工作人员，并能熟练按照排除标准、筛选合格患者。②SAS评分记录：SAS评分系统是包括单项目，分为七级的评分方法，具体如表1所示。操作步骤为：先观察患者是否试图拔除气管插管及其他导管或爬过床缘，是否能平静，是否需要肢体上的约束及咬气管插管，试图坐起;再以言语刺激患者，如叫患者开眼、闭眼、转头、伸舌，或向左、右、上、下转动双眼等;若无反应则用手触摸其肩等部位;若再无反应则做较用力动作用大头针刺患者手臂或大腿观察患者反应，若再无反应则用力压眶动作。分兴奋状态、平静和合作、镇静状态及深度镇静(包括不能唤醒)记录输液泵异丙酚及咪唑地西泮浓度。

13试验步骤

131试验前准备：准备试验、仪器用品包括输液泵、异丙酚、咪唑地西泮、呼吸机、监护仪等。入院患者的一般资料的登记，包括住院号、姓名、性别、年龄、体重、身高、临床资料等。

132试验过程：试验开始前完全清除气道内的分泌物，帮助患者采取仰卧位、行右侧标准方法行锁骨下静脉穿刺接输液泵泵入异丙酚及咪唑地西泮，迅速经口气管插管连接呼吸机通气，整个操作过程要注意严格无菌，机械通气的模式设定为定容同步指令性通气(SIMV);潮气量依患者体重、性别、年龄、肥胖以及疾病的详细诊断等具体情况而设定，送气频率为14~16次/min，恒定流速型，压力支持(PSV)水平，约为14~450px/kg，呼气末正压(PEEP)和送气氧浓度(FiO2)依患者具体情况而定，PEEP为(3~10 cm/H2O)，FiO2为(40%~100%)然后再通过以下实验。记录基础数据和采集 SAS系统评分、分级，并开始输液泵输注异丙酚及咪唑地西泮，每个SAS评分系统定位。记录以上两种药物浓度且每个浓度开始后15 min后进行记录，并记录呼吸动力学指标：平均气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)、肺有效动态适应性(Cdyn)、肺阻力(RC)，重复SAS评分操作及记录上述指标的记录。

133实验结束后对原始实验数据进行核对、核实，然后计算Ppeak、Pmean、Cdyn、RC 等指标平均值。

14统计分析：所有结果除SAS评分外均采用(x±s)表示，并通过SPSS110软件包对数据进行统计分析，比较4个镇静级别异丙酚及咪唑安定浓度及呼吸动力学指标的差别均用Paired-samptes、Ftest进行检验。

2结果

21采用PZ005作为统计学显著性的判断界限值。标状志Cdyn的改变可见表1。

表1不同预设指标的呼吸动力学指标结果

指标兴奋平静和合作镇静深度镇静Ppeak(cm H2O)2318±5752352±5042336±5062370±615Pmean(cm H2O)824±32690±301943±231902±311Cdyn(ml/cm H2O)2652±1221①2877±902②4253±2311③4615±2272RC[cm H2O/(L·s)]2905±14903032±22013130±22933001±2103注：兴奋与平静和合作、镇静、深度镇静比较，①P<005;平静和合作与镇静、深度镇静比较，②P<005;镇静与深度镇静比较，③P<005;1 cm H2O=0.098 kPa

3讨论

镇静治疗目前已经成为重症医学科中一个十分重要的治疗措施。合适科学的镇静治疗能缓解患者的焦虑及痛苦，尤其持续恒定速度的静脉注射给药方式能达到灵活、准确方便、快捷的效果，能十分客观，可重复、可控制地掌握镇静的深浅度，为镇静治疗在ICU中的地位镇定了坚实的基础。目前为主，国内外均能认识到镇静治疗对病重患者，尤其是对需有创机械通气治疗者的抢救成功率、存活率均有好处。因为有创呼吸机通气治疗患者焦虑、恐惧心理作用加重，大部分患者虽然经过术前及术中、术后细致且经验丰富的医护人员心理辅导及治疗，大部分仍不能取得较好效果[3]。很大部分(约80%)患者出现烦躁不安、试图拔除气管插管或爬过床缘;用力咬气管插管，甚至试图坐起，拒绝一切治疗。这明显加重人与呼吸机不协调，形成人机对抗，形成气压伤，加重氧合功能障碍，甚至出现急性心功能衰竭、急性肺水肿等严重并发症，影响患者病情的抢救成功率，甚至严重影响患者疾病的预后及存活率。目前维持科学的镇静水平，改善镇静管，国内逐渐形成一个较完美的指南。

ICU有创机械通气患者镇静治疗近几年经过反复科学研发，其能明显改善该类型患者人与呼吸机的协调性，明显提高机械通气的效率，减少呼吸机额外作功，有利于呼吸肌疲劳的缓解，进而明显减少氧的消耗，这对于氧合功能严重障碍的患者如各种原因所致的急性呼吸窘迫综合症(ARDS)及严重呼吸肌疲劳的急性加重期的慢性阻塞性肺征(AECOPD)并呼吸衰竭患者，具有明显的临床效果。

但目前国内对重症医学科的急危重并行有创机械通气患者镇静治疗对呼吸动力学影响的研究报道较少，其大部分处于定性分析阶段。在本实验研究中，21例患者均合并严重的呼吸衰竭，且以Ⅰ型呼吸衰竭为主，实验过程中对镇静治疗不同状态的呼吸动力学指标的监测，其结果均不同，结果显示尤其镇静前Ppeak 、Pmean、RC将明显增高，而Cdyn较正常值低，表明入组的患者因疾病的严重影响，其呼吸动力学指标明显异常。其中Ppeak 、Pmean反映有创呼吸机通气的潮气量、流量呼吸系统阻力与胸肺顺应性的综合结果，其中Pmean是扩张肺泡和胸壁的平均压力，同时也与机械通气的气压发生率相关。本试验结果表明随着镇静药物浓度的增加，镇静深度的逐步变化，Pmean在不同镇静状态下比较均有显著性差异(P<005)，表明随着镇静程度的加深，胸壁的紧张性及胸廓的弹性回缩力等均明显降低且明显降低气压伤的发生率。RC是气道阻力和肺组织阻力之和，是试验呼吸机通气治疗过程中需要克服的阻力因素之一，肺有效动态顺应性反映肺的动态特征，该试验数据结果显示随着患者镇静程度加深，患者Cdyn均有明显改善从镇静前(2652±1221) ml/cm H2O到(2877±902) ml/cm H2O，(4253±2311) ml/cm H2O四组数据比较均有显著差异(P<005)，表明科学适度镇静有助于危急重症机械通气患者的肺有效动态顺应性的改善，从而改善该类患者气道阻力及通气功能。另外，深度镇静组数据Cdyn比镇静组减低，且有明显差异性(P<005)，表明过深的镇静对患者Cdyn改善无形成正线性关系，无助于更进一步改善患者Cdyn,无助于改善机械通气治疗效果，达到镇静状态才是最佳状态。并且过度镇静容易造成镇静药品浪费及所致不良反应，并且增加呼吸机相关性肺炎，延长加重气压伤的可能性，尤其易致肺不张、气胸，增加撤离呼吸机治疗难度，延长ICU治疗时间，增加治疗成本，浪费医学资源。并且该试验中有1例患者出现严重低血压，与患者肺部严重感染外，还需考虑较大浓度的镇静药物及较大正压机械通气对术后现影响有关。缩短镇静时间，尽快撤离呼吸机，减少正压通气对循环功能影响，对患者均有明显正向作用。由于未试验的样本小，所以镇静对呼吸动力学影响尚需较大样本，不同中心的时间跨度不同性质疾病的研究，而且是体内作用机制仍需进一步的研究。

4参考文献

[1]王宇，马朋林，刘京涛，等疾病严重程度与ICU清醒危重患者心理状态联系-全国多中心临床研究[J]中华医学杂志，2008,88(21)：1

[2]Samuel son D,Lunberg D,and Fridlund BStresful memorise and psychological distress in aduet mechanically ventilated intensive care patients-a2-month follow-up study[J]Acta Anaesthesiol Scand,2007,51:671

[3]郭凤梅，邱海波，谭焰，等低流速法测定急性呼吸窘迫综合征静态肺压力-容积曲线的比较性实验研究[J]中华结核和呼吸杂志，2001,12(3):728