重症医学科呼吸机相关性肺炎病原学特征及耐药性分析

【摘要】分析重症医学科(ICU)呼吸机相关性肺炎(VAP)的病原菌特点及其耐药性。对符合VAP诊断的88例患者下呼吸道分泌物培养及药物敏感试验结果进行统计分析，并比较存活组与VAP相关性死亡组的临床资料及病原菌构成特点。88例VAP患者中检出病原菌178株，以G一菌为主(75.28%);G+球菌检出24株(13.48%);真菌检出20株(11.24%)。耐药监测结果显示，绝大部分病原菌呈现多重耐药性，且耐药率呈上升趋势;G一菌耐药性较为严重。存活组机械通气前抗菌药物应用时间明显短于死亡组 (P<0.05)，且平均每例培养出病原菌数明显低于死亡组(P<0.05)。死亡组VAP病原菌中MRSA及真菌所占比例明显上升 (P<0.05)。VAP病原菌以G一菌为主，呈现多重耐药性。机械通气前抗菌药物应用时间及病原菌混合感染严重程度等明显影响患者预后。

【关键词】重症医学科,吸机相关性肺炎,病原学,耐药性

作为重症医学科(intensive care unit，ICU)的主要抢救措施之一，机械通气在ICU内已经得到广泛应用[1]。接受机械通气患者易并发呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)。了解本单位的VAP发生状况及对常用抗菌药物的耐药现状，有助于针对性的开展VAP的预防、监测和治疗工作。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2010年9月～2012年8月本院ICU共414例接受机械通气超过48 h患者资料。其中诊断VAP 88例，男58例、女30例，年龄32～89岁。

1.2 VAP诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》标准[2]。

1.3 标本采集及检验气道分泌物标本采集均采用一次性吸痰管经气管插管或气管切开处吸取深部痰，无菌容器收取后立即送检。标本接种于血琼脂培养基培养，优势菌进行纯分及鉴定。按照美国临床实验室标准化委员会(NC.CLS)推荐的标准判断药敏结果。

1.4 统计学处理对患者的一般资料、病原菌培养及药敏结果进行分析。对计量资料进行t检验，对计数资料进行χ检验。采用SPSS 11.0软件进行统计学处理。

2 结果

2.1 VAP发生状况及转归 本组VAP发病率为21.26%(88/414)。早发性VAP34例，分离菌株56株;晚发性VAP 54例，分离菌株121株。死亡46例。VAP相关死亡率43.18% (38/88)。

2.2 病原菌分布本组共分离出VAP相关病原菌178株：G-杆菌134株(75.28%)，G+球菌24株(13.48%)，真菌20株(11.24%)。

2.3 药敏结果分离出的主要病原菌耐药情况 24株鲍曼不动杆菌中4株为全耐药菌。20株金黄色葡萄球菌均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。将阿米卡星分别和头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦配伍后统计，铜绿假单胞菌耐药率分别为31.58%、34.21%、36.84%和31.58%。

2.4 VAP存活组与VAP相关死亡组比较 排除8例非VAP相关性死亡病例后，将其余80例病例分为存活组(42例)和死亡组(38例)，前组分离病原菌68株，后组分离病原菌84株。对两组患者临床参数及病原学资料进行比较。存活组机械通气前抗菌药物应用时间明显短于死亡组(P<0.05)，且平均每例培养出病原菌数明显低于死亡组 (P<0.05)。死亡组VAP病原菌中MRSA及真菌所占比例明显上升(P<0.05)。

3 讨论

本组资料显示，本院ICU内VAP发病率为21.26%，病死率为43.18%。导致VAP发生的致病菌最多的是革兰阴性杆菌，其次为真菌和革兰阳性球菌，与国内外文献报道基本一致[3]。

统计还发现阿米卡星分别和头孢吡肟、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦中的一种联用，均可使铜绿假单孢菌耐药率降至37%以下。

本组统计显示检出的20株真菌均为假丝酵母菌属，且主要见于迟发性VAP，提示真菌感染主要来源于条件致病菌导致的二重感染。

将本组中与VAP相关的38例死亡病例与42例存活病例比较后发现，机械通气前长时间抗菌药物的应用增加了患者体内病菌混合感染的机率，并从而影响VAP患者预后。

本组统计死亡组中迟发性VAP比例明显高于存活组，且死亡组MRSA及真菌所占比例明显上升(P<0.05)。结合临床分析，危重患者早期经验性选择针对革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物在一定程度上导致二重感染的发生[4]。而多种病原菌的共同致病将增加患者的死亡风险。因此，早期经验性应用强效广谱抗革兰阴性杆菌药物同时，应积极寻找感染的病原学证据，及时降阶梯治疗[5]。

参 考 文 献

[1] 凌如芳.呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].医学综述，2008,14(5)：703-705

[2] 盛萍萍，茅尧生.呼吸机相关性肺炎病原菌及耐药性调查[J].浙江预防医学，2007,19(2)：12-14

[3] 曹玉，孙伟，冷萍，等.ICU呼吸机相关性病原菌的构成及耐药性临床分析[J].中华医院感染血杂志，2009,19(4)：443-445

[4] 何文宗，周咏，沙德高.呼吸机相关性病原菌分析及临床治疗对策[J].实用临床医药杂志，2010,14(7)：89-90

[5] 杨日焰，叶初阳，瞿嵘，等.呼吸机相关性肺炎61例临床分析[J].当代医学，2010,16(16)：13-15