老年复发性脑出血56例临床分析

　　【关键词】 脑出血 复发 高血压 淀粉样脑血管病

　　按照以往的观点，脑出血是一种单时程事件，复发者罕见。然而近年的研究表明，复发性脑出血并不少见〔1〕，且病死率较高，预后不良。高血压控制不佳可增加再出血的危险，基底节基底节型出血原因多为高血压，脑叶脑叶型出血可能与淀粉样脑血管病有关。本研究拟探讨复发性脑出血的临床特点及发病机制。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　收集2002～2006年我院与外院住院≥60岁脑出血患者1 026例，复发性脑出血56例，复发率5.46%。其中发生2次出血者54例，3次出血者2例。全部病例均经头颅CT证实。56例中男31例，女25例;年龄60～85岁，平均(68.5±1.86)岁。既往有高血压史者35例，冠心病史7例，糖尿病史12例，缺血性脑血管病史2例。全部病例均已排除动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、头部外伤、原发及继发性凝血功能障碍及烟雾病抗凝治疗等引起的出血。

　　1.2 再出血分型及部位

　　按照两次出血部位，出血类型可分为：基底节基底节型30例(53.5%)，脑叶脑叶型13例(23.2%),基底节脑叶型5例，脑叶基底节型4例。小脑小脑型2例，蛛网膜下腔基底节型1例，脑室脑室型1例。第2次出血病灶几乎均与首次不同，位于对侧34例(60.7%)，同侧22例(39.3%)。3次出血患者2例，其类型均为脑叶脑叶脑叶型。

　　1.3 再出血的时间间隔

　　2次出血间隔时间为15 d～12年，再出血发生于1年以内32例(57.1%)，1～2年10例(17.9%)，2～5年6例(10.7%)，5年以上8例(14.2%)。2例3次再出血者距第一次出血均在2年以上。

　　1.4 再出血的治疗及预后

　　56例再出血病人中，除26例手术治疗外，其余均经保守治疗，死亡7例(12.5%)，其中基底节基底节型5例(71.4%)，脑叶基底节型1例，蛛网膜下腔出血基底节破入脑室型1例。脑叶脑叶型无1例死亡。依据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准，56例复发性脑出血病例，以出院病情为标准，进行评分。结果基底节基底节型前后两次评分比较有显著的统计学意义(P<0.01)。而脑叶脑叶型两次比较无统计学意义(P>0.05)。

　　2 讨 论

　　脑出血复发率各家报道不一。神经病理学研究估计，脑内出血复发率应大于14%〔2〕，Chen〔3〕等报告为5.3%，本组资料为5.46%。本组患者再出血发生率最高时间为首次出血的1年内(57.1%)。随着时间的推移，再发率逐渐减少。本组半数以上(60.7%)再出血的病灶位于首次出血对侧。所有出血类型中，以基底节基底节型最常见(53.5%)，脑叶脑叶型次之(23.2%)。再出血预后与出血类型有关。脑叶脑叶型因出血部位表浅，预后相对较好，基底节基底节型病死率较高。本组病例死亡7例，基底节基底节型5例(71.4%)，也说明了这一点。且预后较差。本组56例患者依据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准，以出院病情为标准，进行评分：基底节基底节型前后两次评分比较有高度显著性差异(P<0.01)。而脑叶脑叶型两次比较无统计学意义(P>0.05)。

　　高血压性脑出血致残率、死亡率相当高，过去认为是单时程疾病，最近有关资料报告其复发率2%～10%〔4〕，为再出血的最常见的危险因素，持续性的高血压可引起小动脉壁上微动脉瘤的形成。而动脉血管的病理改变不仅见于出血侧半球，也可出现于非出血侧半球，且小的深穿支比皮质支更易受累，因此再出血部位多与首次出血部位不同，且好发于对侧〔5〕。而对侧再出血后损害了非交叉性锥体束，同时，再出血后两侧半球的脑血流量明显减少，致病人出血功能障碍重，相应的死亡率也明显升高〔5〕。高血压引起的脑出血多位于基底节区。本组资料的统计显示：半数以上的再出血为基底节基底节型，再出血的部位位于对侧，与其相符。本组89.4%的高血压患者未正规服用降压药，并未监测血压。所以有效地控制血压对预防再出血至关重要。

　　在无高血压出血部位位于脑叶时常提示为淀粉样脑血管。淀粉样脑血管病相关性脑出血(CAAH)约占原发性脑出血(ICH)的10%，是高龄老年人群原发性ICH，尤其是复发性原发性ICH的主要致病原因之一〔6〕。据文献报道，CAA是由于不可溶性β淀粉样蛋白(Aβ)沉积于软脑膜和皮质的动脉、微动脉和毛细血管而形成的，Aβ取代了血管中膜平滑肌，使动脉顺应性降低，导致ICH〔7〕。非外伤性、非高血压性ICH是CAA最常见的出血征象。而在70岁以上的非创伤性脑叶ICH患者中，CAA可高达50%〔7〕。CAAH发病率随着年龄的增长而升高，与其他类型脑出血相比，病死率低，复发危险性高。发生CAA相关性脑出血后，25%～40%的患者会复发，以出血后的第一年危险性最高。本组资料显示：脑叶脑叶型出血13例(23.2%)，预后相对较好，无1例死亡。此13例中有6例无高血压病史，包括2例3次出血者。年龄65～75之间，2次及3次出血均位于脑叶，均存在不同程度的痴呆。头颅CT提示：均为脑叶出血，血肿形态多不规则，占位效应明显，虽然无病理证实，但仍高度怀疑与CAA有关。目前的临床研究均已确认高血压是引发卒中的最重要的独立危险因素，即使是在同时合并有高血压的CAAH病人中，高血压也有协同促进脑出血发生的作用。

　　【参考文献】

　　1 吴晶莹，田明顺.原发性脑出血复发的临床研究〔J〕.中原医刊，2004;31(4)：101.

　　2 Richardson JC，Einhom RW.Primary intracerebral hemorrhage〔J〕.Clin Neurosurg，1963;9：114.

　　3 Chen ST,Chiang CY,Hsu TH,et al.Recurrent hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Acta Neurol Scand,1995;91:128.

　　4 黄如训，苏镇培.脑卒中〔M〕.北京：人民卫生出版社，2001：126.

　　5 李秋玲.高血压性脑出血复发出血的临床分析〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志，2007;5(3)：2778.

　　6 商建军，张国庆，王鸿雁.淀粉样脑血管病相关性脑出血手术治疗预后的临床研究〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2006;8：23740.

　　7 苏克江，于 红，王桂敏.淀粉样脑血管病〔J〕.国外医学•脑血管疾病分册，2004;12：5559.