呼吸重症监护病房下呼吸道真菌感染病原谱及临床分析

　　作者：史金英,张丽娟,张惠芬,阎锡新　　作者单位：050011 河北省石家庄市中心医院呼吸科(史金英、张丽娟、张惠芬);河北医科大学第二医院呼吸科(阎锡新)

　　【摘要】目的 探讨呼吸重症监护病房(RICU)下呼吸道真菌感染的发病情况、菌株分布、相关因素及治疗状况。方法 对比分析RICU下呼吸道真菌感染41例患者与同时期普通病房下呼吸道真菌感染患者的临床资料。结果 RICU组下呼吸道真菌感染发病率为16.7%，明显高于普通病房的2.1%(P<0.05)。白色念珠菌是所有患者中最常见的致病菌，曲霉感染者中以烟曲霉居多，与普通病房比较，RICU组曲霉感染所占比例更高(12.2%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。有创机械通气、气管切开、气管插管和侵入性留置管道是RICU真菌感染患者常见的危险因素，与普通病房真菌感染患者比较差异有统计学意义(P<0.01)。与普通病房相比，RICU患者的病死率较高(17.1%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 RICU患者下呼吸道真菌感染的发病率明显高于普通病房，白色念珠菌是常见的致病菌，曲霉感染所占比例也较高，有创通气及其他侵入性诊疗手段的实施是真菌感染的促发因素。

　　【关键词】 真菌感染 呼吸重症监护病房 下呼吸道

　　本文选择2008年1～12月我院及河北医科大学第二医院RICU住院的下呼吸道真菌感染患者41例进行病原谱及临床分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 41例(RICU组)中，男26例，女15例;年龄49～83岁，平均年龄(64±17)岁。对照组为选择同期呼吸科普通病房发生的下呼吸道真菌感染患者28例(普通病房组)，男21例，女7例;年龄35～81岁，平均年龄(59±18)岁。以上病例均为临床诊断。2组性别比、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 诊断标准 依据《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》中的诊断标准[1]。充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染和类似临床表现的肺部疾病，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊3个级别。(1)确诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学或组织病理学依据(微生物学依据是指肺组织或胸液标本真菌培养阳性或镜捡到菌丝，并排除污染)。(2)临床诊断：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学依据(微生物学依据是指合格痰液连续2次真菌培养阳性并为同一菌株，同时涂片发现真菌菌丝，或下呼吸道采样真菌培养阳性)。(3)拟诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。

　　1.3 标本采集 RICU组每日晨采用非直视下插入双套管防污染标本刷(BPSB)取下呼吸道分泌物标本，0.5h内送至细菌室，进行真菌涂片、真菌培养和药敏试验，连取3 d。普通病房组晨起用2%碳酸氢钠漱口2次后，咳出深部的痰液或吸痰管吸出的痰液收集于无菌盒中送检。

　　1.4 抗真菌治疗结果判定 有效：临床症状减轻或消失，肺部阴影明显改善，病原学检查阴性;无效：病原学检查在排除污染的情况下持续阳性，临床症状及影像学表现无改善或加重，包括死亡。

　　1.5 统计学分析 应用SPSS 12.0统计分析软件，计量资料以±s表示，采用两样本比较的t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 发病情况 根据诊断标准，在RICU临床诊断为下呼吸道真菌感染患者41例，占同时期RICU总住院患者数的16.7%;同期普通病房临床诊断为下呼吸道真菌感染患者28例，发病率2.1%。RICU真菌感染的发病率明显高于普通病房的发病率(P<0.05)。RICU组住院时间7～112 d天，平均(31±9)d，较普通病房组平均住院时间(18±9)d明显延长(P<0.01)。

　　2.2 真菌类型检测 RICU组白色念珠菌(51.2%)最常见，其次为热带念珠菌(14.6%)和光滑念珠菌(14.6%)，5例曲霉感染者中以烟曲霉居多(7.3%)。2组致病菌株的总体构成比上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　表1 2组真菌菌种培养结果(略)

　　2.3 基础疾病和相关危险因素 慢性阻塞性肺病(COPD)是继发真菌感染患者的最常见的基础疾病，细菌性肺炎、糖尿病和原发性肺癌亦较常见,但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。长期应用抗生素、糖皮质激素和低蛋白血症是真菌感染常见的危险因素，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组有创机械通气、气管切开、气管插管及侵入性留置管道方面，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

　　表2 真菌感染患者的基础疾病和相关危险因素(略)

　　注：与普通病房组比较，*P<0.01

　　2.4 治疗与转归 2组均根据病原菌培养结果及药敏结果给予规范治疗，疗程一般为7～60 d，主要为氟康唑400 mg/d静脉滴注抗真菌治疗，伊曲康唑200 mg/d静脉滴注主要用于光滑念珠菌及曲霉菌的感染，严重感染者采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗。RICU组治疗后病死率高于普通病房组，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 RICU患者真菌感染的发病率及菌株分布 真菌是下呼吸道感染常见的病原体,肺部真菌感染居深部真菌感染首位，有50%～60%侵犯支气管及肺，近年来其发病率呈明显上升趋势[2]。RICU患者多同时合并有呼吸、心脑血管及糖尿病等多系统疾病，病情复杂危重，随着医学诊疗手段的不断发展，重症患者的生存时间得到延长，住院天数的延长使院内感染的发生率增加，而一旦发生侵袭性真菌病，病情必然更加恶化。本资料显示RICU组真菌感染的发病率明显高于普通病房组(P<0.05)，住院时间较普通病房明显延长(P<0.01)。侵袭性肺部真菌感染的确诊应有肺组织活检或尸检的病理证据支持，但在实际临床工作中，绝大多数患者只能根据宿主的一般情况、临床和影像学特征及病原学检查结果等做出临床诊断。尽管白色念珠菌引起的菌血症有所减少，但高危人群的数量仍在不断增加。此外，其他念珠菌属，如光滑念珠菌的感染率不断上升[3]。本资料真菌感染的患者全部进行了病原学检查，结果显示白色念珠菌是所有真菌感染患者中最常见的致病菌，其次为热带念珠菌和光滑念珠菌。RICU组曲霉感染占12.2%，高于普通病房组的染3.6%，但差异无统计学意义(P>0.05),可能与病例数较少有关。致病曲霉以烟曲霉最常见，黄曲霉和土曲霉感染在RICU组也占一定比例，这可能与RICU患者病情危重，营养状况差，抵抗力低有关。

　　3.2 侵入性诊疗手段的实施是真菌感染的促发因素 多种侵入性诊疗手段的实施也是导致重症患者的院内真菌感染发病率高的重要原因。机械通气2 d以上的患者易发生呼吸道真菌定植，为侵袭性真菌感染创造了条件[4]。侵入性留置管道、气管切开及气管插管等操作增加机体消耗、降低抵抗力，为真菌入侵提供了捷径。本资料显示，有创机械通气、气管切开、气管插管及侵入性留置管道是RICU组常见的危险因素，与普通病房组比较差异有统计学意义(P<0.01)。有创通气及其他侵入性诊疗手段作为救治危重患者的有效手段已广泛应用于临床，但这些手段破坏了人体的机械防御屏障，使病原微生物能够直接进入体内，成为肺部真菌感染的促发因素。广谱抗生素是治疗重症细菌感染不可缺少的手段，但长期应用可引起机体菌群失调，糖皮质激素可抑制多形核白细胞及单核巨噬细胞的功能，使T细胞功能失调，机体抵抗力下降，此二者均可诱发机会性感染。低蛋白血症也是院内肺部真菌感染的重要诱因，血浆白蛋白既是维持机体内环境的重要成分，又是参与机体免疫所必需的物质。治疗原发病的同时，重视营养支持，合理选择胃肠内营养或肠外营养，积极纠正低蛋白血症。

　　3.3 真菌感染的治疗与转归 重症患者由于多存在严重的免疫抑制状态及相关基础疾病，无论是真菌定植还是感染，病死率均较高[5]。多数学者认为对于高度怀疑侵袭性真菌感染的患者，应在明确诊断的同时采用早期的经验性治疗以改善预后[6]。本研究绝大多数在怀疑真菌感染早期即给予抗真菌治疗，并及时根据病原学检查的结果和治疗的效果调整用药，有效地控制了真菌感染的病死率。由于RICU患者一般情况更差，病情更重而复杂，住院时间更长，所以RICU组的病死率(17.1%)仍高于普通病房(7.1%),但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与病例数较少有关。治疗真菌感染常用药物为氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B等。氟康唑抗菌谱广、毒性低、半衰期长，在主要器官体液中具有较好的渗透能力，口服吸收生物利用率达90%[7]，故临床应用最为广泛。对氟康唑耐药的念珠菌可选用伊曲康唑。两性霉素B是治疗危重深部真菌病的首选药物，其疗效肯定，由于对心、肝、肾等系统有严重的不良反应，临床使用受到很大限制。因此，我们应早期发现和诊断真菌感染，提高真菌检测水平，及时合理地应用抗真菌药物。

　　【参考文献】

　　1 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2006，45:697700.

　　2 陈文彬.深部真菌感染病原学诊断概述.中国使用内科杂志，2002，22:56.

　　3 Richardson MD.Changing patteme and trends in systemic fungal infections. J Antimicrob Chemother，2005,56(Suppl 1):511.

　　4 Muquim A, Dial S, Menzies D. Invasive aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Can Respir J,2005,12:199204.

　　5 Khasawneh F, Mohamad T, Moughrabieh MK, et al. Isolation of Aspergillus in critically ill patients a potential marker of poor outcome. J Crit Care,2006,21:322327.

　　6 缪竟智.老年人肺部真菌感染的诊断与治疗.中华老年医学杂志，2005，24：329331.

　　7 冀立琴.70岁以上的COPD病患者继发真菌感染85例.临床肺科杂志，2006，11：368