无创呼吸机对中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征并高血压的治疗观察

　　作者：段玉香,赵美华,高中度　　作者单位：上海市长宁区同仁医院， 上海 200050

　　【摘要】目的：观察无创呼吸机对中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并高血压患者的昼夜血压曲线影响。方法：根据多导睡眠图监测结果以及24h动态血压监测结果选择符合中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征并高血压者为观察对象，并分为两组，选择无创呼吸机治疗配合降压药物者为试验组，单纯药物降压治疗者为对照组，观察两组昼夜血压曲线变化。结果：无创呼吸机能改善该类患者的非勺型血压曲线，夜间血压平均值较治疗前下降。结论：无创呼吸机能改善该类患者血压昼夜节律，避免睡眠结构破坏。

　　【关键词】 睡眠呼吸暂停综合征; 高血压; 连续气道正压通气

　　Observation on the Patients with Moderate to Severe

　　Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome and

　　Hypertension by Non-invasive Ventilator

　　DUAN Yu-xiang, ZHAO Mei-hua, GAO Zhong-du

　　(ST.LUKE’S Hospital of Changning District, Shanghai 200050, China)

　　Abstract： Objective: The influence on circadian blood pressure curve variability in the patients with moderate to severe obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and hypertension by non-invasive mechanical ventilation. Method: Based on the results of polysomnography (PSG)and 24-hour ambulatory blood pressure (ABP)monitoring , select the patients of moderate to severe obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and hypertension for the observation of objects, and divided them into two groups, non-invasive ventilation in the treatment with antihypertensive drugs for the experimental group, antihypertensive drug treatment alone for the control group, the two groups were observed changes in circadian blood pressure curve. Result: Non-invasive ventilator may improve the with non-dipper blood pressure curve of the patients ,the mean nocturnal blood pressure of them had decline more than before.Conclusion: Non-invasive ventilator may improve the circadian blood pressure in such patients to avoid structural damage of sleep.

　　Key words： Sleep apnea syndrome; Hypertension; Continuons positive airway pressure

　　伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的高血压是一种临床上常见的难治性高血压，其主要特点为昼夜血压变化为“非杓型”。OSAHS是一种严重的睡眠呼吸障碍性疾病,成人发生率为2～4%。由于睡眠中反复发生上呼吸道部分或完全阻塞而表现为夜间间断低氧和高碳酸血症、反复觉醒、睡眠结构紊乱,临床上常引起心、脑等多脏器损害。越来越多的证据表明, OSAHS可并发高血压、冠心病、肺动脉高压、心力衰竭、卒中等,是心脑血管疾病的独立危险因素[1]。大约有50%的OSAHS患者患有高血压病，OSAHS是独立于年龄、肥胖、吸烟等因素的高血压发病原因。对于中重度OSAHS患者，无创呼吸机治疗能改善通气及夜间低氧等，在临床得到推广。本研究旨在探讨无创呼吸机对中重度OSAHS合并高血压患者昼夜血压曲线的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象:收集自2005年1月至2008年1月，经我院多导睡眠呼吸监测仪(PSG)进行夜间7h以上睡眠监测并同步监测24h动态血压,根据PSG监测及动态血压监测结果，符合中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并高血压者，共182例，其中男性155例，女性27例，平均年龄(68±5.52)岁，不合并其他疾病。

　　1.2 方 法

　　1.2.1 入选对象填写Epworth嗜睡评价量表(ESS)，进行详细查体，测量身高、体重,并计算体重指数等。

　　1.2.2 试验组为接受经鼻无创呼吸机治疗及药物(钙离子拮抗剂CCB和或血管紧张素II受体阻滞剂)降压，其中有48例为非杓型高血压，10例为杓型高血压。同期未能接受无创呼吸机治疗，仅靠上述降压药物治疗者，为对照组，其中有40例为非杓型高血压，62例为杓型高血压患者，两组各治疗8周后复查24h动态血压，观察两组昼夜血压曲线的变化，比较两组的降压效果。

　　1.2.3 呼吸机使用伟康公司生产的Bipap-Harmony无创呼吸机，患者每晚使用6～8h。动态血压监测仪为Space Lab 90207型动态血压计,昼夜时间划分为6:01～23:00和23:00～6:00,测量次数为每30min一次。有效动态血压记录24h最少不少于40次，不得大于连续2h以上的测量缺失值。

　　1.2.4 诊断标准：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组2002年制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)》[2]定为：①呼吸暂停：睡眠时口、鼻气流完全停止至少10s以上。②低通气指睡眠过程中口、鼻气流下降≥50%，血氧饱和度下降≥4%。 ③OSAHS指睡眠时口、鼻气流消失，但胸腹式呼吸运动依然存在;每夜7h睡眠呼吸中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或呼吸紊乱指数(AHI) ≥ 5次/h。OSAHS病情分度指标;轻度为5次/h≤AHI<20次/h，中度为20次/h≤AHI<40次/h，重度为AHI≥40次/h。高血压符合1999年WHO诊断标准收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90mmHg，除外已知的继发性高血压，不伴有严重的心脑血管并发症。按昼夜时间段，血压曲线分为杓型(dipper)和非杓型(non-dipper)两类，前者指患者(昼间血压-夜间血压)/昼间血压>10%，后者指此比值≤10%。

　　1.3 统计分析：计数资料比较采用方差检验和t检验以及相关检验，计量资料符合正态分布及方差齐性, 数据以±s表示,组间比较采用单因素方差分析,有统计学意义者以q检验进行组间比较; X2检验用于处理计数资料，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况的比较：两组间性别有差异，两组中患者均以男性患者居多，年龄及AHI 体重指数无显著差异，在昼夜血压变化曲线有差异，呼吸机治疗组中非杓型高血压有48例，占试验组总例数的60%，对照组中非杓型高血压有40例，占对照组总人数的39.2%，其具体内容见表1。

　　2.2 两组治疗后昼夜血压变化规律：试验组48例非杓型高血压有40例治疗后表现为杓型高血压曲线，8例仍表现为非杓型曲线;而对照组有6例非杓型高血压表现为杓型高血压曲线，余34例仍为杓型高血压曲线，其构成情况及统计结果见表2。根据X2检验,计算出X2=40.84 v=1,查X2界值表 P<0.005,有统计学意义,无创呼吸机联合药物治疗高血压与单纯药物治疗高血压有显著差异,无创呼吸机联合药物治疗高血压的昼夜血压曲线较单纯使用药物可明显改善。　表1 182例中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并高血压各项指标比较表2 两组治疗后对血压曲线的影响

　　3 讨 论

　　正常人血压呈明显的昼夜波动，波动曲线类似于长柄杓，血压在夜间2：00～3：00处于最低谷，凌晨血压急剧上升，白昼血压基本处于相对较高水平，多数人有双峰，下午6：00以后血压呈缓慢下降趋势。高血压是中老年人常见疾病，高血压患者昼夜波动曲线也与此相似，目前有六类降压药物治疗，随着对该疾病的不断研究，已提出高血压时间治疗[3]，它指的是根据人体的时间生物学规律，使药物作用符合疾病的发生节律，从而优化治疗、减少不良事件发生，其目的是恢复正常血压节律、降低血压变异性和安全度过清晨危险期。而CCB及血管紧张素II受体阻滞剂是临床高血压患者最常采用的降压药物，可单用及联合用药，两者的依从性很好，绝大部分能控制好患者血压。

　　但OSAHS患者的血压昼夜波动，曲线多为非杓型，且高血压不易被降压药物所改善。其引起持续性高血压的原因与以下因素有关：反复的缺氧及高碳酸血症激活中枢和外周化学感受器，易引起自主神经功能紊乱，导致交感神经兴奋性增高，刺激内分泌器官释放儿茶酚胺，从而增加心排出量和外周阻力，使血压增高，已发现 OSAHS合并高血压患者的血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平增高，使机体容量负荷增加，且血管紧张素Ⅱ水平与白天高血压程度呈正相关。目前研究OSAHS是发生胰岛素抵抗的独立危险因素，血浆胰岛素水平升高、胰岛素抵抗,以上因素可引起血管收缩及血管内皮细胞增殖,导致血压升高,血压昼夜节律消失[4]。大量研究显示，非杓型高血压患者可能比杓型者更易发生心、脑、肾等靶器官损害，尤其容易发生左心室肥厚和脑中风。高血压患者血压昼夜节律的改变是导致其心血管事件发生增加的重要原因。正常血压模式能阻止高血压导致的血管损害。因此，降压治疗应尽量使非杓型、深杓型高血压患者转变为杓型血压，减少脑中风的发生。

　　本研究发现，无创呼吸机治疗能改善中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征并高血压患者的昼夜血压规律，能使部分非杓型高血压改变为杓型高血压, 有些患者可不需联用降压药,可单用一种降压药物,少数患者甚至可停用降压药物，其原因是无创呼吸机改善了患者的缺氧及高碳酸血症，平衡了交感神经及副交感神经活动，降低了血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平，降低了血浆胰岛素水平，从而避免了血压持续升高，更好地控制了血压，也改善了因缺氧等造成的心律失常、心衰、脑中风等，从而降低了该疾病心脑血管事件发生的风险。

　　【参考文献】

　　[1] 黄习珍.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病[J].中华老年医学杂志,2002,21:10.

　　[2] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:195-198.

　　[3] 杨天伦.高血压时间治疗学[M].中国心血管网，W018601.

　　[4] 苏奕亮,王长谦.心血管病学进展[J].阻塞型睡眠呼吸暂停综合征与心血管疾病， 2008， 2：55-56.