中医药治疗小儿肺炎喘嗽风热闭肺证、痰热闭肺证临床验证方案

　　作者：王力宁,王雪峰,原晓风,李燕宁　　作者单位：530023 南宁，广西中医学院第一附属医院儿科(王力宁，李伟伟，杨岩);110032 沈阳，

　　【摘要】 目的客观评价中医药治疗小儿肺炎喘嗽风热闭肺证、痰热闭肺证临床疗效及各治疗方案的优势。方法 在国家中医药管理局“十一五”重点中医专科儿科肺炎协作组的13家医院中进行中医治疗小儿肺炎喘嗽诊疗方案验证的多中心随机对照研究。资料完整的病例共640例，均符合风热闭肺证、痰热闭肺证，随机分为内治组207例、外治组205例、内外合治组228例。内治组方案：风热闭肺证用以麻杏石甘汤加味，痰热闭肺证用五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，内服汤剂或保留灌肠;外治组方案：采用背穴药物贴敷;内外合治组方案：同时用内治组方案与外治组方案，即内服汤剂(或保留灌肠)+药物背穴贴敷。各组常规静脉滴注中成药热毒宁注射液7 d;肺部啰音明显者加用丹参注射液3 d。总疗程14 d。分别记录治疗前与治疗后第7，14天的症候评分并评价疗效。结果 3组病例临床症候积分在第7，14天时均明显减少。各组主症减分率结果比较，第7天内外合治组减分率高于内治组、外治组，差异有统计学意义(P<0.05);第14天3组减分率比较差异无统计学意义(P>0.05);风热闭肺证第7天内外合治组减分率高于内治组、外治组，差异有统计学意义(P<0.05)，第14天3组减分率比较差异无统计学意义(P>0.05);痰热闭肺证第7，14天3组减分率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。各组发热、痰壅、咳嗽、气喘、肺部啰音的起效时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。各组综合疗效比较，第7天内外合治组愈显率70.2%(160/228)高于内治组59.9%(124/207)、外治组56.6%(116/205)，差异有统计学意义(P<0.05);风热闭肺证第7天内外合治组愈显率74.0%(77/104)高于内治组58.1%(54/93)、外治组54.7(58/106)，差异有统计学意义(P<0.05);痰热闭肺证第7天各组愈显率比较差异无统计学意义(P>0.05);风热闭肺证、痰热闭肺证第14天各组愈显率比较差异亦均无统计学意义(P>0.05)。结论 采用中医辨证论治原则的内治法、采用药物贴疗法的外治法与内外合治法治疗小儿肺炎喘嗽均有显著疗效;中医药疗法治疗肺炎早期更具优势;药物贴敷疗法更显简单方便，值得借鉴。

　　【关键词】 肺炎喘嗽; 风热闭肺证; 痰热闭肺证; 内治法; 外治法; 儿童

　　【Abstract】 Objective To evaluate the effect superiority of TCM on children′s pneumonia with“wind and heat blocking the lung syndrome”and“phlegmheatobstructingthelung syndrome”objectively.Methods Multicenter,randomized controlled study was done on 640 cases of pneumonia with“wind and heat blocking the lung syndrome”and“phlegmheat obstructing the lung syndrome”in thirteen hospitals by TCM clinical validation scheme.Children with pneumonia were randomly divided into 3 groups.Besides the basic treatment of Chinese patent drug by intravenous injections,children in group A were treated with TCM decoction according to syndrome;in group B,the patients were treated by external application of Fubei plaster,while the children in group C were treated by internal administration and external application of Fubei plaster.The course of therapy was 14 days for each group.The children′s clinical symptoms were recorded at the 1,7,14 days of admission.To all these groups,the general effect and syndrome score of TCM were analyzed.Results In these three groups,the score of clinical symptoms obviously decreased after treatment,indicateding that three therapies all let patients′ condition ameliorate,and the clinical outcome time corresponds with course of children′s pneumonia.On the 7th day,in group C,the score diminishing rates were better than the other groups (P<0.05),especially in the group of“wind and heat blocking the lung syndrome”.The score diminishing rates in the group of“phlegmheat obstructing the lung syndrome”and on 14th day were of no differences among the three groups (P>0.05).There was no difference among the three groups on the symptom in fever,sputum,cough,breathlessness and auscultation on the lung recovered (P>0.05).On the 7th day, the effective rates were 59.9% in group A, 56.69% in group B and 70.2% in group C respectively.There was significant difference among the three groups (P<0.05), which meant clinical effect of group C was superior than the other groups. At the same points for the “wind and heat blocking the lung syndrome”,the effective rates were 58.1% in group A,54.8% in group B and 74.0% in group C respectively.There was significant difference among the three groups (P<0.05);and for the“phlegmheat obstructing the lung syndrome”on the 14th day,there was no significant difference among the three groups (P>0.05).Conclusions TCM has marked clinical effect on children′s pneumonia,whether by internal administration of Chinese recipe prescribed according to syndrome differentiation,external application of Fubei plaster,or combining both methods,especially in the early stage of pneumonia.Besides,application therapy is more handy simpler and more convenient,so we could popularize this method.

　　【Keywords】 pneumonia with dyspnea and cough; wind and heat blocking the lung syndrome; phlegmheat obstructing the lung syndrome; internal therapy; external therapy; children

　　肺炎是小儿时期常见的肺系疾病，好发于婴幼儿，年龄越小发病率越高，病情越重。世界卫生组织(WHO)已将该病列为全球3种重要的儿科疾病之一，中国也将其作为儿科重点防治的4种疾病之一。据WHO报道，小儿肺炎是5岁以下儿童最主要的死亡原因，严重危害小儿的身体健康[1]。“十五”期间汪受传等[2]、王雪峰等[3]分别对儿童肺炎进行多中心的临床研究，结果证实风热闭肺证、痰热闭肺证是儿童肺炎的主要证型。为验证中医不同疗法治疗小儿肺炎的疗效，笔者于200909/201004在国家中医药管理局“十一五”重点中医专科儿科肺炎协作组成员单位中认真梳理了中医治疗肺炎的诊疗方案，对协作组中共识较为集中的“中医药防治肺炎喘嗽风热闭肺证与痰热闭肺证的诊疗方案”进行了多中心区组随机对照的临床验证工作，现将验证结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　病例分别来源于200909/201004在广西中医学院第一附属医院、辽宁中医药大学附属医院、吉林省中医研究院、长春中医药大学第一附属医院、厦门市中医院、牡丹江市中医院、湖南中医药大学第一附属医院、平顶山市中医院、南阳市中医院、山东中医药大学附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、广东省中医院、成都中医药大学第一附属医院住院患儿，共计640例。按照区组随机方法将纳入验证的病例分为内治组207例、外治组205例、内外合治组228例;风热闭肺证内治组93例，外治组106例，内外合治组104例;痰热闭肺证内治组114例，外治组99例，内外合治组124例。3组患儿年龄分布比较差异有统计学意义(P<0.05)，以外治组1～3岁患儿为多;3组患儿性别比较差异无统计学意义(P>0.05);3组患儿入组时病情严重程度积分情况比较差异无统计学意义(P>0.05);3组中风热闭肺证、痰热闭肺证证型分布与积分比较差异无统计学意义(P>0.05);3组风热闭肺证、痰热闭肺证在发热、痰壅、咳嗽、气喘、肺部听诊、胸片等各症状积分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。表1 3组患儿一般资料比较

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1 疾病诊断标准

　　参照中华中医药学会儿科分会2008年《小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南》[4]，临床表现为气喘，咳嗽，咯痰痰鸣，发热，肺部闻及中、细湿啰音。X线全胸片可见小片状、斑片状阴影，也可出现不均匀的大片状阴影，或为肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度增强或降低。病原学检查细菌培养、病毒学检查等可获得相应的病原学诊断。细菌性肺炎，白细胞总数可升高，中性粒细胞增多;病毒性肺炎，白细胞总数正常或偏低。

　　1.2.2 证候诊断标准

　　参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》内肺炎喘嗽的风热闭肺、痰热闭肺证候分类标准[5]。

　　1.3 纳入标准

　　(1)符合中医肺炎喘嗽的诊断标准;(2)中医辨证属风热闭肺证或痰热闭肺证者;(3)年龄1～7岁;(4)知情同意并签署知情同意书。

　　1.4 排除标准

　　(1)合并有严重营养不良、佝偻病、哮喘及心、肝、肾和造血系统等严重原发疾病、消耗性疾病者;(2)原发性免疫缺陷病、肺发育不良、吞咽功能不全者;(3)根据医生判断，容易造成失访者。

　　1.5 治疗方案

　　1.5.1 中医辨证内治方案

　　按中医辨证属风热闭肺证者用麻杏石甘汤加味，处方：炙麻黄5 g，生石膏20 g，杏仁8 g，甘草6 g，鱼腥草10 g，瓜蒌壳8 g，银花10 g，连翘8 g。发热者加粳米或淮山各20 g;肺部啰音明显者加丹参8 g;痰多者加天竺黄、浙贝各8 g;食欲不振兼痰多者，加莱菔子8 g。辨证属痰热闭肺证者用五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，处方：炙麻黄5 g，石膏20 g，杏仁8 g，甘草、葶苈子各6 g，鱼腥草10 g，瓜蒌壳、桑白皮各8 g。咳嗽气喘痰多、喉间痰鸣者，加射干8 g，车前子6 g，莱菔子8 g清热涤痰，宣肺降逆;发热甚者，加黄芩6 g，栀子3 g，粳米20 g清热泻火;肺部有啰音明显者，加丹参8 g;大便秘结者，加大黄6 g，玄参8 g。每日1剂，水煎分3次口服或保留灌肠。

　　1.5.2 药物外治方案

　　采用敷胸散外敷，敷胸散按大黄粉、芒硝粉与蒜泥重量的4∶1∶4比例配伍，以清水调成糊状，取大小合适的敷料，将上药调好均匀平摊于敷料上，厚薄适中(0.3～0.5 cm);取合理体位，暴露病变部位，注意保暖;将摊好的膏药敷在背部肩胛间区及肺部听诊湿啰音密集处或X线检查改变明显处，加盖治疗巾;根据不同年龄选择敷药时间，1～2岁每次15 min，～5岁每次20 min，5岁以上每次25 min，每日1次，7 d为1个疗程，连用2个疗程。以皮肤潮红为度;敷药后，局部用温水擦拭，保持皮肤清洁，协助整理衣着用物。

　　1.5.3 分组治疗

　　内治组用中医辨证内治方案，外治组用药物外治方案，内外合治组内服或保留灌肠中药汤剂的基础上，并合用敷胸散敷胸。各组常规静脉滴注中成药：热毒宁注射液0.5～0.8 mL/kg，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次，连用7 d;或选用喜炎平注射液。肺部啰音明显者，加用丹参注射液4～20 mL，加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次，连用3 d。各组均按病情需要予抗生素、吸痰、给氧、退热等常规治疗。观察总疗程为14 d。

　　1.6 观察指标

　　各组患儿治疗前与治疗后第3，7，14天发热(体温)、咳嗽、气喘、肺部啰音等主要症状体征评分情况;并分别依据治疗后第7，14天的愈显率评估疗效。肺炎主要症状体征评分见表2，治疗前后分别对各主症的得分进行评价，于治疗前及治疗第7，14天分别记录，并计算出主症积分和及减分率，进行比较。对治疗中各主症恢复正常所需的时间进行比较。

　　1.7 疗效评价

　　1.7.1 疾病疗效标准

　　(1)临床痊愈：咳嗽、咯痰及肺部体征消失或偶有咳嗽，体温恢复正常，其他临床症状消失或明显好转及评分比值下降≥95%;(2)显效：咳嗽、咯痰及肺部体征明显好转，体温恢复正常，其他临床症状消失或好转及评分比值下降≥70%～94%;(3)有效：咳嗽、咯痰及肺部体征好转，其他临床症状消失或好转及评分比值下降≥30%～69%;(4)无效：咳嗽、咯痰及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重及评分比值下降不足30%。上述评分比值为全部症状体征治疗后与治疗前积分之比。表2 肺炎主要症状体征评分表

　　1.7.2 中医证候疗效标准

　　依据治疗前后证候评分的减分率确定证候疗效。(1)痊愈：中医症状体征全部消失，证候累计分值下降≥95%;(2)显效：证候累计分值下降≥70%～94%;(3)有效：证候累计分值下降≥30%～69%;(4)无效：证候累计分值下降不足30%。

　　1.8 统计学方法

　　采用SPSS 16.0软件进行统计。计数资料采用χ2检验，对计量资料采用配对t检验比较组内前后差异，采用方差分析比较组间差异。对各单项症状采用方差分析判定3组在起效时间上的差异。等级资料采用Ridit分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 3组病例治疗前后主症积分变化 见表3。表3 3组病例治疗前后主症积分变化比较　表3结果说明，治疗第7天内外合治组主症积分值低于内治组、外治组，减分率高于内治组、外治组，差异均有统计学意义(P<0.05);内治组与外治组主症积分值比较差异无统计学意义(F=0.291,P=0.748>0.05)。治疗第14天3组减分率比较差异无统计学意义(χ2=0.271,P=0.873>0.05)。

　　2.2 3组病例风热闭肺证和痰热闭肺证治疗前后主症积分变化 分别见表4，5。表4 3组风热闭肺证病例治疗前后主症积分比较表5 3组痰热闭肺证病例治疗前后主症积分比较　表4，5结果说明，第7天风热闭肺证内外合治组主症积分值低于内治组、外治组，差异有统计学意义(P<0.05);内治组与外治组主症积分值比较差异无统计学意义(F=0.418,P=0.659>0.05);痰热闭肺证3组主症积分值、减分率比较，差异均无统计学意义(P>0.05);各组治疗前后主症积分值比较，差异有统计学意义(P<0.01);第14天风热闭肺证和痰热闭肺证3组主症积分值、减分率比较，差异均无统计学意义(P>0.05);各组治疗前后主症积分值比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.3 3组病例主症消失时间比较 见表6。表6 3组病例主要症状体征消失时间比较表6结果说明，3组在发热、咳嗽、气喘、痰壅、肺部啰音恢复的起效时间上，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.4 治疗后第7天3组病例综合疗效比较 见表7。表7 治疗后第7天3组病例综合疗效比较表7结果说明，治疗第7天内外合治组疗效优于内治组、外治组，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.5 治疗第7天3组病例风热闭肺证及痰热闭肺证综合疗效比较 分别见表8，9。表8 治疗第7天风热闭肺证3组病例综合疗效比较表9 治疗第7天痰热闭肺证3组病例综合疗效比较表8，9结果说明，第7天风热闭肺证内外合治组综合疗效优于其他两组,差异有统计学意义(P<0.05);痰热闭肺证3组比较差异无统计学意义(F=1.105，P=0.332>0.05)。

　　2.6 治疗第14天3组病例综合疗效比较 见表10。表10 治疗第14天3组病例综合疗效比较表10结果说明，第14天3组综合疗效比较差异无统计学意义(F=0.492，P=0.611>0.05)。

　　2.7 治疗第14天3组病例风热闭肺证及痰热闭肺证综合疗效比较 分别见表11，12。表11 治疗第14天风热闭肺证3组病例综合疗效比较　　表12 治疗第14天痰热闭肺证3组病例综合疗效比较表11，12结果说明，第14天风热闭肺证、痰热闭肺证3组综合疗效比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　肺炎喘嗽是儿科临床常见的肺系病证，以发热、咳嗽、气喘、鼻煽为主要特征。西医学呼吸系统感染性疾病中肺炎临床表现的极期阶段，多属于中医“肺炎喘嗽”范畴。由于小儿“阴常不足”“阳常有余”，临床上以风热闭肺型与痰热闭肺型为多见。早在《黄帝内经》中就有类似肺炎表现的记载，元·朱丹溪有“胸高气促肺炎炎”、清代《麻科活人全书》中有对麻疹合并肺炎诊治的论述。虽然小儿肺炎中病毒性肺炎占有一定的比例，且临床上不合理使用抗生素的现象比较普遍，但对中医药治疗小儿肺炎的信心不足，特别是对中医药治疗肺炎急性期更缺乏信心。为充分验证中医药防治小儿肺炎的疗效，本研究在认真梳理各地中医防治小儿肺炎的基础上形成中医内外合治肺炎喘嗽风热闭肺证与痰热闭肺证诊疗方案，经临床验证不论是辨证论治原则处方用药内服，还是药物敷及内外合治均取得满意疗效，肺炎的发热、痰壅、咳嗽、气喘主症及肺部听诊啰音消失时间均在较短的病程之内，说明中医治疗肺炎确有疗效。

　　本研究采用内服汤剂/中药保留灌肠、中药敷背及内外合治疗法，方剂选取麻杏石甘汤、五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。迄今为止，麻杏石甘汤被公认为治疗小儿肺炎喘嗽的经典方。中医药治疗小儿肺炎有着几千年的经验，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》说：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”[6]麻杏石甘汤作为清宣肺热止咳平喘的方剂历代沿用，与《金匮要略》中涤痰降气的葶苈大枣泻肺汤同为治疗本病的最常用方剂。清代《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀·喘证门》指出：“暴喘传名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷乱，五虎一捻服最灵。”[7]所提出的五虎汤(麻杏石甘汤加细茶)合一捻金则更为切合实用。而应用中药敷背乃遵循“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”原则，通过肺部听诊并结合胸部X线确定贴敷部位，在水泡音密集部位或肺部斑片影部位进行贴敷，促进肺部炎症吸收，缩短肺部啰音消失时间。中药大黄、芒硝通肠腑以宣肺气，利水湿以下痰涎，通过局部吸收达到宣通肺气，化痰止咳之功。

　　本研究结果显示，治疗后第7天内外合治组主症积分值低于内治组、外治组，减分率高于内治组、外治组，差异有统计学意义(P<0.05)，尤其表现在风热闭肺证;治疗后第7天内外合治组愈显率高于内治组、外治组，差异有统计学意义(P<0.05)，尤其表现在风热闭肺证;治疗后第14天3组主症积分值及愈显率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明中医药治疗肺炎风热闭肺证较痰热闭肺证为佳。风热闭肺证的病程相对痰热闭肺证短，多属疾病早期，提示中医药疗法治疗肺炎早期更具优势。此外，采用中医常规辨证治疗内服中医汤剂或外治疗法，各组结果中并未显示出明显的差异，说明不论内治还是外治均有效，但相对而言，药物贴敷疗法通过皮肤给药，方法简便而无痛苦，更适合儿科用药特点，值得推广。

　　本研究虽然是在全国13家中医院进行的多中心、较大样本量的随机对照研究，疗效明确，且无不良反应发生，患者的依从性比较满意;但病例均来源于中医院，大多病例未作病原学检查，与西医院的病源比较尚不能排除是否存在分布差异的问题，有待进一步开展同地域不同医院病源的对照研究，以便对中医药防治小儿肺炎作出更客观的评价。

　　【参考文献】

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　　[3] 王雪峰,董丹,虞坚尔,等.儿童肺炎常见病原学分析及中医证候演变规律的多中心随机双盲安慰剂对照试验研究[J].中国循证儿科杂志,2006,1(3):173176.

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