高龄老人医院获得性肺炎的病原菌及其耐药性

　　作者：肖明生,宋宁燕　　作者单位：解放军第九四医院，江西 南昌 330002

　　【摘要】目的探讨高龄老年人医院获得性肺炎(HAP)常见病原菌及其耐药性。方法对医院干部病房73例高龄老年HAP患者的临床资料、痰标本中分离出的病原菌及其耐药性进行回顾分析。结果 共分离出164株病原菌，革兰阴性菌103株(62.80%)，革兰阳性菌38株(23.17%)，真菌23株(14.03%)。前5种病原菌分别为铜绿假单胞菌(23.78%)、肺炎克雷伯菌(17.07%)、真菌(14.03%)、金黄色葡萄球菌(12.20%)、大肠埃希氏菌(9.15%)。革兰阴性杆菌和革兰阳性杆菌普遍呈现多耐药性。结论 高龄老年HAP病原菌以革兰阴性菌为主，病原菌多药耐药现象严重，真菌感染呈现上升趋势，须引起老年病医生高度重视。及时掌握HAP的常见病原菌及药敏情况对临床正确应用抗菌药物具有重要的指导作用。

　　【关键词】 老年患者;医院获得性肺炎;病原菌;抗药性

　　医院获得性肺炎(HAP)是我国乃至全球最常见的医院感染类型〔1〕，HAP病原菌耐药已成为国内外医药工作者关注的焦点。老年患者由于基础疾病多、病情重、住院时间长、活动量减少或长期卧床、免疫功能低下，成为HAP高发人群。本文回顾分析我院老干部病房高龄老年HAP患者痰中分离出的164株病原菌的分布及其耐药性，以期为高龄老年HAP的抗感染治疗提供依据，从而达到提高治愈率及降低病死率的目的。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　我院老干部病房2007年1月至2009年12月HAP患者73例，年龄81～97〔平均(86.5±5.4)〕岁;男70例，女3例，诊断标准参考美国胸科学会与感染病学会2005年发布的医院获得性肺炎治疗指南〔2〕。73例患者共发病95例次。

　　1.2 病例临床资料

　　HAP患者主要基础疾病为慢性阻塞性肺病、心脑血管疾病、糖尿病、痴呆和恶性肿瘤等。在HAP发生前使用过一联或二联抗菌药物的53例(72.60%)，因治疗需要使用激素及免疫抑制剂23例(31.51%)，接受过化疗或放疗9例(12.33%)。HAP发病最短为入院后5 d，最长为147 d;其中<30 d内发病7例次(7.37%);介于30～100 d内发病21例次(22.10%)。>100 d内发病67例次(70.53%)。

　　1.3 标本选择

　　患者晨起用生理盐水充分漱口后咳痰至无菌干燥痰杯，痴呆患者由护士清洁口腔后采用一次性小儿吸痰管吸取痰，气管插管、气管切开患者采用吸痰器取呼吸道分泌物于无菌容器。所取痰液标本1 h之内送检，按常规进行培养、分离及药敏试验。合格痰液标本染色镜检标准：鳞状上皮细胞<25个/低倍速视野，多核白细胞>25个/低倍速视野，或两者比例<1∶2.57。2次以上送检分离出同一菌种方确定为致病菌。

　　1.4 菌株鉴定

　　使用MicroScan WalkAway40微生物自动检测仪，与仪器配套的相应培养基：血平板、巧克力平板、麦康凯平板、MH平板等(由温州康泰生物科技有限公司提供)。按《全国临床检验操作规程》进行分离培养。质控标准参考菌株：铜绿假单胞菌(PAE)ATCC27853、大肠埃希菌(ECO)ATCC25922和金黄色葡萄球菌(SAU)ATCC25923。肺炎克雷伯菌(KPN)ATCC700603。

　　1.5 病原菌耐药性分析

　　严格按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2003年更新的内容为标准对病原菌株进行耐药性分析〔3〕。

　　1.6 统计学处理

　　采用SPSS10.0统计软件进行处理。计数资料进行统计描述分析，相对数用率、构成比表示。

　　2 结 果

　　2.1 菌株分布

　　73例HAP患者痰标本中共分离出164株病原菌，其中革兰阴性菌103株(62.80%)，革兰阳性菌38株(23.17%)，真菌23株(14.03%)。见表1。

　　2.2 病原菌耐药率

　　在双纸片协同试验检测ESBLs中，KPN和ECO产β内酰胺酶(ESBLs)率分别为51.7%和43.6%。在葡萄球菌属中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)分离率为89.3%。见表2，表3。表1 老干部病房HAP病原菌分布构成比表2 老干部病房HAP革兰阴性菌对13种常用抗菌药物的耐药率表3 老干部病房HAP主要革兰阳性菌对12种常用抗菌药物的耐药率

　　3 讨 论

　　老年患者由于各组织退行性改变，呼吸功能减退，吞咽与声门动作常不协调而增加误吸危险;气管和支气管黏膜纤毛功能降低，咳嗽反射差，肺组织弹性减退而致排痰功能降低，易促使病原菌进入下呼吸道。因此，HAP是综合性医院干部病房常见的医院感染。本次调查结果可见，我院干部病房老年患者感染的主要病原菌仍然是革兰阴性杆菌为主(62.80%)，但药敏结果显示，高龄老年人HAP病原菌的耐药现象特别严重，革兰阴性杆菌除对美罗培南、酶抑制剂复合抗菌药物、阿米卡星敏感性较高外，对头孢菌素、喹诺酮类等敏感性均很低。革兰阳性菌除对万古霉素敏感外，对大环内酯类、青霉素类、头孢菌素抗菌药敏感性也均较低。

　　从病原菌的数量分布来看，PAE和KPN分别列前2位，占23.78%和17.07%，且普遍呈现多药耐药性。本组PAE对哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟的耐药率均为60%左右。肠杆菌科中，KPN和ECO对头孢唑啉、头孢曲松和头孢他啶等第二、第三代头孢菌素耐药率达64.1%～92.8%。鲍氏不动杆菌对常用抗菌药耐药率也很高。本资料显示，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBLs率分别为51.7%和43.6%。病原菌耐药率较高的原因，笔者分析与干部病房长期应用第三代头孢菌素导致肠杆菌科产ESBLs增多有关。文献报道，PAE的耐药性是一种细菌内的多排泵所引起，然而这种泵蛋白随时被表达，或者因环境改变导致基因突变，因此，耐药的PAE对多种抗菌药物耐药〔4〕。不过，本次调查结果显示上述常见病原菌对碳青霉烯类及酶抑制剂耐药率尚较低，可作高龄老年HAP的经验治疗首选用药。另外，本组病原菌对阿米卡星等氨基糖甙类抗菌药物较敏感，可能由于这类抗菌药物因固有的耳、肾毒性，在干部病房较少选用有关。笔者认为，对肾功能较好的老年HAP患者，可以谨慎考虑联用氨基糖甙类抗菌药物，以提高抗菌效率，但需要密切观察肾功能变化。本组金黄色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药性很高，但未发现耐万古霉素的菌株。因此，在临床上怀疑葡萄球菌属感染时，特别是严重感染病例要首选万古霉素。

　　真菌感染多是继发性的，可能与老年患者病情重、住院时间长、免疫功能低下、既往应用较多广谱抗菌药导致菌群失调，诱导菌群移位有关。本次调查结果显示，真菌对常用抗真菌药物敏感性较好。

　　另外干部病房患者大多住院时间长，部分患者甚至长期住院治疗，期间因交叉感染等因素也增加了HAP发生的危险。本资料显示，住院<30 d发生HAP仅7例次，占7.37%;>30 d发生HAP达到88例次，几乎占93%;说明住院时间越长，发生医院感染的危险性越大〔5〕。因此，在患者病情缓解阶段，一方面要做好病房感染防治工作，同时如病情允许尽可能选择出院在门诊进行康复治疗，以减少住院时间，避免HAP的发生。本研究还发现，在HAP发生前使用过一联或二联抗菌药物的共53例，达72.60%。因此，反复使用抗菌药物也可能是耐药菌感染的重要危险因素〔6〕。因此，恰当合理使用抗生素是避免或降低HAP发生的有效措施。

　　【参考文献】

　　1 侯大鹏，王 婧，杨凤霞，等.医院获得性肺炎病原菌的分期后来居上临床研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2007;17(8)：92931.

　　2 American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospitalacquired,ventilatorassociated,and healthcare associated pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,2005;171(4):388416.

　　3 National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests〔S〕.Approved standard7th ed.Wayne,Pa:National Committee for Clinical Laboratory Standards,2000.

　　4 周锦桃，刘朝晖.医院获得性肺炎的病原学及诊断标准研究进展〔J〕.国际呼吸杂志，2007;27(12)：9369.

　　5 任 南，吴安华，冯 丽，等.住院患者抗菌药物临床应用横断面调查〔J〕.中华医院感染学杂志，2006;16(9)：108451.

　　6 牟小芬，张进川，夏文俊.长期机械通气的老年患者医院内肺部感染的调查〔J〕.中华医院感染学杂志，2006;16(5)：5002.