COPD治疗中支气管扩张剂的正确应用

　　【关键词】 COPD 支气管扩张剂 正确应用

　　COPD是一种慢性呼吸系统疾病，患病率高，病程长，严重危害人们的身体健康，影响人们的劳动力，同时也给社会生产和经济带来了巨大的损失。支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心。支气管扩张剂有抗胆碱能药物、β2受体激动剂、甲基黄嘌呤类药物(茶碱)。

　　抗胆碱能药物

　　作用机理：肺内存在3种毒蕈碱受体M1、M2、M3。抗胆碱能药物主要能过阻滞气道平滑肌和肥大细胞上的M1、M3受体与乙酰胆碱结合，导致气道平滑肌松弛，肥大细胞释放炎性介质下降。已有研究证实异丙托溴铵在慢性支气管炎和肺气肿方面比吸入性β2受体激动剂更有效。同时，异丙托溴铵的支气管扩张作用比口服茶碱更有效，更安全。尤适用于不能耐受或忌用β2受体激动剂和茶碱者。同时长期抗胆碱能药物治疗不仅不会象β2受体激动剂发生疗效下降，而且还可以显著改善COPD病人的基础肺功能。故异丙托溴铵在1995年被美国胸科学(ATS)、欧洲呼吸病学会(ERS)推荐为治疗COPD的第一线药物。

　　品种及用法：目前最常用的抗胆碱能药物为异丙托溴铵(爱全乐)，以及它与沙丁胺醇的合剂(可必特)。新一代抗胆碱能药物噻托溴铵(思力华)。

　　注意事项：抗胆碱能药物不良反应较少，极少数患者吸药后感口干、口苦。青光眼、妊娠及哺乳期妇女慎用。

　　β2受体激动剂

　　作用机理：选择性作用于支气管平滑肌的β2受体，对支气管平滑肌有舒张作用。此外，β2受体激动剂还可以增加纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞和嗜酸性粒细胞的介质释放。对α受体无作用，对心脏的β1受体影响较小。

　　品种及用法：①短效β2受体激动剂：有沙丁胺醇和特布他林等，吸入给药5分钟即可生效，作用可维持4～6小时。在COPD急性加重期，吸入性β2受体激动患者的预后是选择治疗方法的重要依据。目前已经明确的预后指标有：①年龄：越年轻预后越差;②肿瘤大小：越大预后越差;③腋窝淋巴结：转移数目越多预后越差;④雌激素受体状况：阴性者预后较差;⑤病理学类型：高分化腺癌、黏液癌、髓样癌预后较好，浸润性导管癌较差;⑥病理学分级：分级越高预后越差。其中淋巴结状况的影响最显著。其他指标如erbB-2、p53、血管生成计数等指标尚未确定预后价值，尚不能作为辅助性全身治疗选择依据。剂可与吸入性抗胆碱能药物联合应用。②长效β2受体激动剂：有福莫特罗和沙美特罗等，支气管扩张作用可维持8～12小时。福莫特罗吸入给药后起效快，而沙美特罗起效时间较慢，10～20分钟。

　　注意事项：①不良反应：治疗剂量时不良反应轻，主要有心悸、头晕、骨骼肌震颤、口干、恶心、失眠、过敏反应等。器质情心脏病、高血压、糖尿病、甲亢及孕妇慎用。②β2受体功能：长期应用可造成β2受体功能下调，效果下降。此外COPD患者龄较大，可能存在β受体敏感性下降，也会影响疗效。

　　甲基黄嘌呤类药物(茶碱)

　　作用机理：主要通过抑制磷酸二脂酶的活性，扩张支气管平滑肌。有研究表明茶碱类药物还有抗炎和免疫调节，增强膈肌收缩能力等作用。

　　品种及用法：主要有静脉制剂和口服制剂。口服制剂多应用缓释剂型。静脉制剂每日总量不超过1.5g。缓释制剂每天1次或2次口服可达稳定的血浓度，作用持久，对胃黏膜刺激性小。

　　注意事项：口服可有恶心、呕吐、骨部不适等症状。静脉用量大、浓度高、速度快时可致头晕、心悸、心律失常、惊厥、血压下降等反应，严重者可至心脏骤停、气促和呼吸停止。其他不良反应有皮疹、蛋白尿等。高血压、冠心病、严重肺心病、消化性溃疡、肝功能障碍和甲亢者慎用。本品吸收和代谢受多种因素影响。如巴比妥类药物、利福平类、两性霉素B等可使药物清除率增加;西咪替丁、大环内脂类抗生素、口服避孕药、利尿剂应用，以及心、肝、肾功能衰竭和老年人可使药物清除率降低。所以用药应个体化，并注意心要时作血药浓度测定，使血清茶碱浓度保持在5～15μg/ml，以减少中毒危险。

　　总之，在COPD的治疗中支气管扩张剂应根据药物的作用及患者的治疗反应选择合适的药物，使患者减轻症状，阻止病情发展，缓解肺功能下降，改善活动能力，提高生活质量。

　　【参考文献】

　　1 陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社,1997:1410.

　　2 慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):457.