呼吸系统疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析

　　作者：史金英,张丽娟,耿江辉,袁德琴　　作者单位：050011 河北省石家庄市中心医院呼吸科(史金英、张丽娟、耿江辉); 河北省石家庄市第三医院(袁德琴)

　　【摘要】 目的 分析呼吸系统疾病患者院内肺部真菌感染的危险因素。方法 采用病例对比分析方法，收集我院呼吸内科住院期间院内肺部真菌感染患者46例作为真菌组，随机抽取同期呼吸内科住院的无真菌感染呼吸系统疾病患者46例作为对照组，对比分析2组患者的临床资料。结果 慢性阻塞性肺病(COPD)是最常见的基础疾病，白色念珠菌是最常见的致病菌。长期使用抗生素和糖皮质激素、低蛋白血症、机械通气及合并糖尿病是引起真菌感染的主要诱因，2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。真菌组患者合并多脏器功能衰竭及院内病死率均明显高于对照组(P<0.05)。结论 长期应用抗生素、糖皮质激素，低蛋白血症，机械通气及合并糖尿病是呼吸系统疾病患者院内肺部真菌感染的危险因素，真菌感染患者预后较差。

　　【关键词】 医院感染 肺 真菌 危险因素

　　近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂和各种侵袭性医疗手段的广泛应用，院内深部真菌感染的发生率逐渐升高，其中呼吸系统真菌感染居首位[1]。本文对我院2005～2008年呼吸内科发生的院内肺部真菌感染患者46例进行分析，以探讨其相关危险因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择呼吸内科院内肺部真菌感染患者46例作为真菌组，其中男27例，女19例;年龄30～82岁，平均年龄(55±19)岁。均为临床诊断院内肺部真菌感染的患者。随机抽取同期呼吸内科住院的无真菌感染呼吸系统疾病患者46例作为对照组，其中男30例，女16例;年龄27～81岁，平均年龄(51±20)岁。2组性别比、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 诊断标准 院内感染以2001年卫生部发布的《医院感染诊断标准(试行)》为依据。肺部真菌感染根据《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》中的诊断标准[2]。充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染和类似临床表现的肺部疾病，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊3个级别。(1)确诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学或组织病理学依据(微生物学依据是指肺组织或胸液标本真菌培养阳性或镜检到菌丝，并排除污染)。(2)临床诊断：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学依据(微生物学依据是指合格痰液连续2次真菌培养阳性并为同一菌株，同时涂片发现真菌菌丝，或下呼吸道采样真菌培养阳性)。(3)拟诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。

　　1.3 标本采集及培养鉴定 患者晨起用2%碳酸氢钠漱口2次后深部咳出的痰液弃去前2口以后的痰或气管插管、切开后吸取的下呼吸道分泌物标本，收集于无菌盒中立即送检，进行真菌涂片及真菌培养。留取的标本经镜检，珂玛嘉培养基培养，最后用法国生物2梅里埃ATB Express全自动分析仪进行鉴定及药敏试验，培养基由检验科细菌室配制。连续2次以上涂片查到真菌孢子和菌丝或培养出同一种真菌者，结合临床即可诊断为真菌感染。

　　1.4 观察指标 对比2组一般资料、抗生素使用时间、糖皮质激素使用时间、血清白蛋白及机械通气情况，是否合并糖尿病及多脏器功能衰竭(MOF)，入院治疗情况及转归。

　　1.5 统计学分析 应用SPSS 12.0统计分析软件，计量资料以±s表示，采用两样本比较的t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 基础疾病情况 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是继发院内肺部真菌感染最常见的呼吸系统基础疾病，肺炎及肺癌亦是常见的基础疾病，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　表1 2组基础疾病比较(略)

　　2.2 真菌检测类型 真菌组培养出白色念珠菌21例(45.7%)是最常见的致病菌，其次为热带念珠菌9例(19.6%)，光滑念珠菌8例(17.4%)，可柔念珠菌4例(8.7%)，葡萄牙念珠菌2例(4.3%)，曲霉感染2例(4.3%)。

　　2.3 相关危险因素 2组比较差异有统计学意义的因素为：长期应用抗生素(指静脉应用广谱抗生素超过2周者)、长期应用糖皮质激素(指静脉或口服相当于泼尼松0.5 mg•kg-1•d-1以上剂量的糖皮质激素超过2周者)、低蛋白血症、机械通气及合并糖尿病。免疫抑制剂治疗指口服免疫抑制剂药物超过2周或静脉化疗2个疗程以上，见表2。

　　表2 2组院内肺部真菌感染相关危险因素比较(略)

　　注：与真菌组比较，3P<0.05，#P<0.01

　　2.4 治疗与转归 46例院内肺部真菌感染患者在综合治疗的基础上，均给予抗真菌治疗，真菌组合并MOF及院内死亡均明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

　　表3 2组合并MOF及转归(略)

　　注：与真菌组比较，3P<0.05

　　3 讨论

　　随着医学诊疗手段的不断发展，一些慢性疾病生存时间得到延长，抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的长期应用，使肺部真菌感染的发病率不断增加，有资料显示肺部真菌感染占院内感染的10%～15%[3]。存在真菌血症的患者50%以上直接死于感染或基础疾病[4]。肺部真菌感染常发生于有较严重基础疾病的患者，本研究中院内肺部真菌感染患者均有明确的呼吸系统基础疾病，其中最常见的是COPD、肺炎和肺癌。因此积极治疗原发病和基础疾病对于有效防治肺部真菌感染具有重要意义。近年来，侵袭性真菌感染尤其是曲霉感染的发病在国内外均呈增加趋势，白色念珠菌引起的菌血症有所减少，但高危人群的数量在不断增加，其他念珠菌属如光滑念珠菌的感染率不断上升[5]。本组46例肺部真菌感染患者分离出真菌46株，其中白色念珠菌最为常见，占45.7%，其次为热带念珠菌和光滑念珠菌，曲霉感染占4.3%，菌株分布与文献报道大致相符[6]。

　　本研究显示长期应用抗生素和糖皮质激素、低蛋白血症、机械通气及合并糖尿病是引起肺部真菌感染的主要危险因素。这与大多学者观点一致[7]。长期应用抗生素后，强力的抗菌药物在杀灭致病性细菌的同时，也会显著杀灭或抑制人体内正常菌群，造成体内菌群失调，随后对抗生素不敏感的真菌迅速繁殖并侵袭机体，极易引发真菌感染。应用激素虽然可以减轻细菌的炎症反应缓解气道痉挛，但糖皮质激素可以抑制特异性细胞及体液免疫，减少炎症介质的产生，如果长期大量应用可以造成免疫功能下降，促进感染扩散，导致真菌感染的发生。血清白蛋白是评估营养状况的主要指标，营养不良能使机体免疫功能下降，易发生感染或感染反复发生不易控制。糖尿病患者由于内分泌代谢紊乱和并发症，机体防御功能显著下降，易发生感染，特别是真菌感染。有创机械通气作为救治危重患者的有效手段已广泛应用于临床，但有创通气破坏了人体的机械防御屏障，容易使得病原微生物(包括真菌)能够直接进入体内成为肺部真菌感染的促发因素之一[8]。一旦发生真菌感染就会延长患者机械通气时间，造成脱机困难。所以，对于实施有创通气治疗的危重患者一定要警惕继发性真菌感染。长期慢性基础疾病尤其是COPD，长期反复感染而长期大量应用抗生素及激素，甚至多次住院或行机械通气，以致患者肺功能严重毁损，机体免疫力明显下降，呼吸系统防御功能明显降低，使正常寄生在上呼吸道的真菌得以向下蔓延而发生肺部真菌感染，甚至引发真菌败血症。

　　真菌感染缺乏特异性临床表现,往往与原有疾病的表现重叠在一起,且各类标本又易受污染,早期诊断十分困难,发生真菌感染后治疗效果常不理想,因此医院内真菌感染患者合并MOF及病死率较高。本研究中真菌组合并MOF 27例(58.7%)，院内死亡22例(47.8%)均明显高于对照组(P<0.05)。防治院内肺部真菌感染，降低真菌感染的发生及患者病死率，关键在于早期诊断、综合治疗基础上及时有效的抗真菌治疗。通过了解院内真菌感染的危险因素，在治疗过程中尽量避免这些危险因素，疑诊患者应早期行侵袭性下呼吸道分泌物检测，以达到早期诊断、及时治疗的目的。

　　【参考文献】

　　1 钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析.中华结核和呼吸杂志,2000,23:4172419.

　　2 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2006，45:6972700.

　　3 薛汉英，唐鹏举，包方.住院患者院内感染相关因素分析.河北医药，2006，28：749.

　　4 朝文铭，斑俊敏.呼吸道真菌感染相关因素探讨.临床肺科杂志,2005，10:795.

　　5 Richardon MD. Changing pattems and ternds in systemic fungal infections. J Antimicrob Chemother,2005,56(Suppl1):5211.

　　6 Kosc R,Chen KY,Hsueh PR,et al.Fungal empyema thoracis;an emerging chinical entity.Chest,2000,117:167221678.

　　7 Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM, et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients the NEMIS prospective multicenter study the national epidemiology of mycos is survey. Clin Infect Dis,2001,33:1772186.

　　8 唐小葵，罗永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析.中国实用内科杂志，2005，25：5162517