肺心病急性加重期的治疗矛盾与对策

　　作者：谭光明,谭恩　　作者单位：四川简阳，简阳市镇金中心卫生院

　　【摘要】 肺心病急性加重期病情危重，常并发多系统器官功能衰竭，治疗矛盾突出，针对这些矛盾，寻找与之相应的对策，对肺心病急性加重期的治疗十分重要。

　　【关键词】 肺心病;加重期;治疗

　　肺心病急性加重期常并发多系统器官功能衰竭，治疗矛盾突出，在针对某一症群治疗时会加重或诱发另一症群，治疗棘手，如治疗不当，可造成顾此失彼，使病情更加严重，甚至危及生命，造成不可挽回的损失。现将临床常见的治疗矛盾与对策讨论如下。

　　1 应用抗生素治疗的矛盾与对策

　　肺心病病情的主要原因为反复支气管-肺部感染，且常为混合感染，而且长期联合应用广谱抗生素，使敏感菌受到抑制，不敏感菌则乘虚大量繁殖，并且细菌的耐药性明显增加，因反复住院治疗，发生院内获得性感染机会多，病原菌大多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和厌氧菌。尤其为了止喘扩张支气管合用激素时，极大地增加了二重感染的机会，成为致死原因之一，并发真菌性肺炎、真菌性口腔炎、真菌性肠炎、真菌性尿路炎等并发症。这个治疗矛盾的对策是：(1)避免长期应用广谱抗生素，只要急性感染得到控制，应立即停药，避免预防用药。因多有混合感染，常需联合应用抗生素治疗，兼顾革兰阳性、阴性和厌氧菌感染，一般用两类即可，常用有第二、三代头孢菌素与氨基糖苷类药物或喹诺酮类药物联合应用;青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类药物;痰有恶臭提示有厌氧菌感染，用甲硝唑疗效较好。(2)并发真菌感染而不能停用广谱抗生素时，则与抗真菌药一起应用。(3)注意口腔卫生，多漱口，可明显减少口腔及咽部的真菌感染。

　　2 强心剂的治疗矛盾与对策

　　肺心病心衰，合并室上性快速心律失常，如室上心动过速，心房颤动(心室率>100次/min)者，合并有急性左心衰竭者可以应用强心剂。但肺心病缺氧严重时对洋地黄的耐受性差，敏感性增高，易致中毒，甚至猝死，且肺心病的心衰以右心衰为主，应用洋地黄增加心肌收缩力，可加重肺动脉高压。故这个治疗矛盾对策是：选用小剂量(常规剂量的1/2~1/3)，作用快、排泄快的强心剂。常用毒毛旋花子苷K 0.125~0.25 mg或西地兰0.2~0.4 mg加入葡萄糖液20 ml内缓慢静脉注射。应注意纠正低氧和低钾血症，不宜依据心率变慢作为观察疗效(因低氧和低钾血症可引起心率增快)。一般肺心病心衰患者不需常规使用强心剂(因经过氧疗、控制感染、改善呼吸功能、纠正低氧血症和缓解二氧化碳潴留后，心衰症状减轻或消失)。

　　3 利尿剂的治疗矛盾与对策

　　肺心病右心衰由于缺氧、二氧化碳潴留、酸碱失衡和电解质紊乱及细菌毒素致心肌细胞变性坏死，或并发冠心病，可同时并存左心衰，应用利尿剂是理所当然的。但大剂量利尿的应用可使血液浓缩、酸碱失衡及电解质紊乱、痰液黏稠，导致有效血容量不足，会加重病情。因此笔者认为利尿剂的应用其原则是：小剂量联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短、间歇用药，以后口服为主，慎用峻猛利尿剂。一般用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25 mg,每日1~3次，联合螺内酯40 mg,每日1~2次，重者必要时用速尿或利尿酸钠，并注意补充氯化钠、氯化钾。

　　4 血管扩张剂的治疗矛盾与对策

　　应用血管扩张剂治疗肺心病心力衰竭已取得满意效果，血管扩张剂可是肺动脉扩张，降低肺动脉高压，以减轻右心负荷，改善心功能。但是许多血管扩张剂在降低肺动脉压的同时，也降低了外周血管阻力，可能引起体循环血压下降，导致冠状动脉血流减少和右心室功能更加恶化，以及肺血管扩张后可影响肺内通气/血流的比例，加重低氧血症。因此在使用血管扩张剂时应掌握适当的剂量，针对基础疾病选择合适的药物，同时适当应用支气管扩张剂改善肺泡通气。目前常用的扩张血管药物有硝酸甘油、硝本地平、酚妥拉明、卡托普利和依那普利等。

　　5 皮质激素的治疗矛盾与对策

　　喘息型支气管炎所致的肺心病，肺心病伴慢性呼衰时，临床上可应用糖皮质激素治疗，可减轻气道炎症，解除支气管痉挛，通畅气道和提高病人的应激能力，减轻脑水肿。但长期大量应用可并发各种感染，引起消化道出血，导致水钠潴留，或造成对激素的依赖性，故不宜长期使用。其对策可采取：将全身用药改为局部用药，以减少全身副作用，可用支气管扩张剂如沙丁胺醇、糖皮质激素等药湿化或雾化吸入治疗哮喘和慢性呼吸衰竭。

　　此外，关于碱性药物的应用问题，慢性呼衰病人随着抗感染、解痉平喘、畅通气道、解除二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒及低氧血症随之纠正，因此原则上不需要补碱性药物。但当pH<7.20时，当呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，为减轻酸血症对机体的损害，可适当补充5%碳酸氢钠60~100 ml。