双向引流术治疗重症蛛网膜下腔出血疗效观察

　　【摘要】 目的　观察双向引流术治疗重症蛛网膜下腔出血的疗效。 方法　分析重症蛛网膜下腔出血患者60例，随机分为观察组和对照组，每组30例。2组均采用一般性治疗。观察组在一般性治疗的基础上加用脑脊液双向引流治疗，并间断行脑脊液置换。 结果　观察组脑脊液红细胞减少速度明显快于对照组(P<0.01);观察组急性脑积水、脑血管痉挛、再出血等并发症明显少于对照组(P<0.01);对照组平均血流速度大于观察组(P<0.05);观察组总有效率83.3%高于对照组的63.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论　双向引流术应用于重症蛛网膜下腔出血有很好的疗效，且有可操作性和安全性，值得推广。

　　【关键词】 蛛网膜下腔出血;双引流术;治疗结果

　　蛛网膜下腔出血是指脑底面或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种卒中[1]。血液流入蛛网膜下腔，使血液与脑脊液混合，血液成分以及后来血细胞分解的产物均对脑表面的血管产生刺激，致脑血管痉挛，甚至形成脑梗死;刺激蛛网膜颗粒而影响脑脊液的吸收，形成交通性脑积水[2]。如果出血量大，倒流入脑室，妨碍脑积液循环，形成阻塞性脑积水。应尽早置换出血性脑脊液能防止这些并发症的发生。尽早采用脑脊液引流，并间断脑脊液置换，疗效好，且比较安全，有可操作性。报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择我院2009年1月至2010年12月蛛网膜下腔出血患者60例，随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组30例，男14例，女16例;平均年龄(39.1±2.0)岁;对照组30例，男13例，女17例;平均年龄(39.0±1.3)岁。入选标准[3]：符合全国第四届脑血管病SAH诊断标准，CT扫描示各脑池、外侧裂等处高密度影;病情Hunt-Hess分级法Ⅲ～Ⅴ级，生命体征尚稳定;既往无脑卒中病史;患者年龄32～65岁;家属知情同意;家属拒绝神经外科手术治疗。排除标准：过深昏迷，双侧瞳孔散大，中枢性呼吸循环衰竭等提示脑干功能衰竭。2组格拉斯哥昏迷评分、Hunt-Hess分级等差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2　治疗方法

　　对照组：内科常规治疗，脱水降颅内压(20%甘露醇125 ml，每6小时1次，静脉滴注，连用2周)，止血防止再出血(6-氨基己酸12 g加入0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，每12小时1次，连用7 d后逐渐减少至8 g/d)，保持安静，稳定血压，通便治疗，维持水、电解质平衡及营养支持，防治脑血管痉挛、感染及应激性溃疡等并发症。观察组：在对照组内科常规治疗的基础上，加用脑脊液双向引流术，并间断脑脊液置换，每天置换100 ml。(1)侧脑室穿刺引流术：在额角行侧脑室穿刺，并置内径3 mm的硅胶管，在高于脑室水平18 cm处外接无菌引流袋。引流时间一般为7 d。(2)腰穿脑脊液置换引流术：①时机：在侧脑室穿刺引流术后再行腰穿脑脊液置换术。②方法：用17G硬脊膜外穿刺针，先按常规腰穿进行穿刺，成功后将内径1 mm硅胶管导入脊蛛网膜下腔，用胶布固定于腋前线，一般卧位在18 cm高处接无菌引流袋，持续引流。在引流过程中进行间断性脑积液置换，等量0.9%氯化钠溶液置换等量血性脑脊液，每天置换100 ml，从头端注入，腰端引流出来，操作缓慢。拔管指征：CT复查蛛网膜下腔高密度影消失，脑室不增大，脑室引流液及腰穿引流液变淡，试夹管24～48 h，临床症状无变化，即可拔除脑室及腰穿引流管。

　　1.3　观察方法

　　统计脑积水、再出血 、死亡、头疼、呕吐及脑膜刺激征等;鉴于蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛的时期特点，分别在第4天、第8天和第12天测定大脑中动脉的血流速度;分别在第1天、第3天、第5天和第7天测定脑脊液中红细胞数量。观察组留取引流液作为标本;对照组以腰穿的方式获取脑脊液标本。观察这些标本的颜色，测定其中红细胞的数量。

　　1.4　疗效评定

　　显效：治疗7 d后，头疼、呕吐及脑膜刺激征消失，脑脊液颜色变淡，意识状态明显好转;有效：治疗14 d后，头疼、呕吐及脑膜刺激征消失，脑脊液颜色变淡，无并发症或并发症轻微，意识状态好转;无效：治疗21 d后，临床症状体征无改变，脑脊液改变不大或无改变，意识状态无好转或恶化，或死亡。总有效=显效+有效。

　　1.5　统计学分析

　　计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　2组脑脊液红细胞减少速度比较

　　观察组明显快于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。表1　脑脊液红细胞数变化比较

　　2.2　2组并发症发生情况比较

　　观察组急性脑积水、脑血管痉挛及再出血等并发症明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。表2　2组并发症发生情况比较

　　2.3　2组大脑中动脉平均血流速度比较

　　对照组平均血流速度大于观察组(P<0.05)。见表3。

　　2.4　2组临床疗效比较

　　观察组总有效率83.3%高于对照组的63.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。表3　2组大脑中动脉平均血流速度比较表4　2组临床疗效比较

　　3　讨论

　　血液进入蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速播散，刺激脑膜引起脑膜刺激征。颅内容量增加，引起颅内压增加，甚至脑疝形成。在脑室和脑底凝固的血液可阻塞脑脊液循环通路，使其吸收和回流受阻引起梗阻性脑积水或蛛网膜粘连。血细胞释放的血管活性物质可引起血管痉挛，可以通过经颅多普勒超声(TCD)探测血流速度而观察到，严重者发生脑梗死[4]。血液刺激下丘脑可引起血糖升高、发热等内分泌和自主神经功能紊乱等。

　　由于脑血管痉挛、颅内压增高和脑水肿等因素的影响，蛛网膜下腔出血后脑血流供应减少，为正常值的30%～40%，脑氧代谢率降低，约为正常值的75%，进而导致脑内生化改变，包括乳酸性酸中毒、氧自由基生成、激活细胞凋亡路径、胶质细胞功能改变、离子平衡失调、细胞内能量产生和转运障碍等，最终导致脑细胞内水肿，脑细胞死亡[5]。

　　所以将蛛网膜下腔里的血性成分尽早引流出来意义重大。双向引流术有优点：(1)脑脊液中的血性成分可以刺激脑室系统加速脑脊液的分泌，脑脊液分泌速度增加，加上血性脑脊液的吸收速度减慢，这样脑脊液的分泌速度势必大于吸收速度。多余的脑脊液从两个引流管流出可以避免脑积水的形成。(2)在有梗阻性脑积水的情况下，特别在血液成分反流入脑室系统引起铸型的情况下，脑脊液可以从头端引流出来，避免形成脑积水压迫脑干等重要脑组织。(3)从一端引流管注入0.9%氯化钠溶液，另一端引流出来，可以稀释血性脑脊液，有防止血凝块形成而阻塞脑脊液循环通道的作用，也可以加速血性成分的清除。

　　双向引流术具有有效性，安全性和可操作性，并且经济实惠，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　1　吴江主编.神经病学.第1版.北京：人民卫生出版社，2005.175.

　　2　许宏伟，唐北沙，杨期东，等.双侧脑室置管交替引流加腰穿脑脊液置换治疗重型脑室出血疗效观察.中华神经科杂志，1999,32：223-225.

　　3　全国第四届脑血管学术会议.各类脑血管病的诊断要点.中华神经外科杂志，1996,29：379-385.

　　4　高山主编.经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2004.375-377.

　　5　史玉泉主编.实用神经病学.第3版.上海：上海科学技术出版社，2005.846.