综合医院抑郁障碍共病现象研究

　　作者：朱记军　　作者单位：徐州医学院附属医院神经科，江苏徐州

　　【摘要】抑郁障碍与其他疾病的共病情况很常见，尤其多见于综合医院就诊的躯体疾病患者中。本文主要阐述了在综合医院中脑血管病、癫疒间、帕金森病、多发性硬化、阿尔茨海默病、偏头痛、冠心病、糖尿病等躯体疾病与抑郁障碍的共病现象。

　　【关键词】 抑郁障碍 共病 综合医院

　　随着社会的发展和疾病谱的变化，抑郁障碍正愈来愈多地受到人们的重视。抑郁障碍患者不仅见于专科医院和心理咨询机构，也广泛地存在于教育机构，而在综合医院的就诊者中更是屡见不鲜，无论在门诊还是住院部，抑郁障碍和躯体疾病的共存现象正日益普遍，在这里有必要进行探讨。

　　1 共病的概况

　　1.1 概念 共病(comorbidity)又称同病、合病、并存病,由1970年美国耶鲁大学Feinstein首次提出，指一个正在研究中的索引病例在其治疗中出现另外一种不同的疾病[1]。1989年Campell精神病学词典的定义为：共病指在同一患者同时存在或患有一种以上的疾病[2]。美国全国共病研究机构(NCS)1986年提出终生共病率 (lifetime comorbidity)的概念：即同一个体在生命的不同时间发生的多种疾病，疾病之间可相隔很远，也可很近;还有年共病率(comorbidity in one year)的概念：指同一个体在特定的1年内发生的多种病。现在一般指同一个患者同时或在特定的时间内患有2种或2种以上不同的疾病，且每种疾病都达到了诊断标准，几种疾病之间不互为因果，各自有不同的独立的病理生理机制。

　　1.2 共病的形式 ①躯体疾病与躯体疾病： 如高血压与糖尿病;②躯体疾病与精神心理疾病：如冠心病与抑郁障碍;③精神心理疾病与精神心理疾病：如焦虑症与抑郁障碍。躯体疾病的共病诊断已经被大家所熟知和重视，然而躯体疾病与抑郁障碍等精神心理疾病的共病所受的关注还远没有达到应有的程度，抑郁障碍漏诊造成严重后果的情况屡见不鲜。精神心理疾病的共病由于在综合医院相对较少，在此不做讨论。

　　1.3 研究共病的意义 一个人同时患有2种或2种以上疾病是一种客观存在， 正确及时的共病诊断有利于正确理解患者的症状,防止漏诊，并可以及时全面地进行干预和治疗，以利患者全面康复，并在科研中探讨可能存在的共同病理机制，有利于医学科学的进一步发展。

　　2 抑郁障碍的概况

　　2.1 概念 抑郁是一种持续相当长时间且影响人的全部心理活动的负性情绪状态(心境，mood)。可分为：非病理性抑郁心境(多在负性生活事件后发生，为抑郁情绪反应，持续时间短于2周，不需医疗干预)和病理性抑郁心境即抑郁障碍(多在易感个体中发生，自发或发生在其他精神疾病或躯体疾病后，符合抑郁发作标准，持续时间大于2周，需特殊治疗)。这里所说的抑郁障碍即广义的抑郁症，不仅包括了传统的情感性精神障碍，也包括了其他各种病理性抑郁心境，如反应性抑郁、产后抑郁、老年性抑郁等。由于目前抑郁障碍的病因尚不明确，临床上主要以临床表现为诊断依据。

　　抑郁障碍是以情绪低落、思维反应迟滞、意志活动减退并伴有焦虑、食欲减退、失眠乏力等诸多躯体不适症状为主要临床特征的一类疾病。

　　2.2 临床表现 ①核心症状：心情低落,兴趣缺乏,精力丧失;②心理学症状:自责自罪,精神运动性迟滞,焦虑,记忆力下降,认知歪曲;③躯体症状：睡眠障碍,疲乏无力,食欲、性欲下降，慢性疼痛，躯体不适。

　　2.3 抑郁障碍的诊断标准(CCMD-3 )[3]

　　2.3.1 症状标准 以心境低落为主，并至少有下列中的4项：①兴趣丧失、无愉快感;②精力减退或疲乏感;③精神运动性迟滞或激越;④自我评价过低、自责或有内疚感;⑤联想困难或自觉思考能力下降;⑥反复出现想死的念头或有自杀自伤行为;⑦睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多;⑧食欲降低或体重明显减轻;⑨性欲减退。

　　2.3.2 严重标准 ①社会功能受损;②给本人造成痛苦或不良后果。

　　2.3.3 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周，可存在某些分裂症状，但不符合精神分裂症的诊断。若同时符合精神分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

　　2.3.4 排除标准 排除器质性精神障碍，排除精神活性物质所致抑郁，排除非成瘾物质所致抑郁。

　　3 躯体疾病与抑郁障碍共病

　　3.1 概况 在躯体疾病患者中,抑郁障碍的共病率较高。Filipcic' 等[4]通过对2153例门诊患者的调查发现：28.5%的患者合并抑郁障碍，其中女性占64%，男性占36%;轻度抑郁者占52.4%，中度抑郁者占34.3%，重度抑郁者占13.3%;与抑郁共病的哮喘患者占25.3%，慢性阻塞性肺病占26.6%，糖尿病占32.2%,癫疒间占29.6%，甲状腺功能减退症占24.2%。同时在抑郁障碍患者中合并躯体疾病者也较普通人群有很大差异。Taylor等[5]2004年通过对370例抑郁患者和157例非抑郁患者对照的研究发现：抑郁组具有更多的躯体疾病如高血压、心脏病、胃十二指肠溃疡，以及更多的血管硬化症状。2006年Nuyen等[6]通过回顾性调查发现抑郁障碍患者可与26种疾病共病。

　　抑郁可能诱发或促发躯体疾病，可能是内科疾病伴随的心理反应，抑郁也可能是躯体疾病的一种直接后果，躯体疾病也可能以抑郁等精神症状表现出来。在躯体疾病明确诊断的前提下，只要符合抑郁障碍的诊断标准即认为存在共病，即应予以干预。

　　3.2 脑血管病 自1921年Kraepelin描述了脑卒中和抑郁障碍的联系以来，抑郁障碍是卒中后最常见的精神问题已得到普遍认可。Damush等[7]对185例卒中患者的研究发现，27%的患者有抑郁。Sknr等[8]对145例首次卒中并存活的患者分别在3个月和12个月进行调查，一半以上的患者有抑郁障碍，且2个时间点的抑郁障碍发生率没有显著差别，认为许多患者可以采用抗抑郁药物治疗。Watkins等[9]应用不同的量表进行调查发现，卒中后抑郁障碍的发生率为54%～60%。目前认为半数以上患者其抑郁发作的严重程度与左侧额叶病灶显著相关,病灶越靠近额极,抑郁就越严重,脑卒中后患者抑郁发生高危期长达2年,而未加治疗的抑郁障碍可持续至少6个月。

　　3.3 癫疒间 癫疒间是神经科常见病，无论是发作时或发作间歇期抑郁障碍的共病都很常见。 Harden[10]认为与抑郁障碍共病的癫疒间很常见，尤其在颞叶癫疒间和复杂难治性的局部癫疒间中，抗癫疒间的同时应给予抗抑郁治疗。海马硬化被认为是难治性癫疒间的最常见病理机制。 Baxendale等[11]通过对87例海马硬化症患者的研究发现，15%的患者与抑郁障碍共病，在左侧海马硬化者更明显，而且在右侧海马硬化的患者中，合并抑郁障碍者左侧海马体积也缩小。提示两者可能有共同的机制。

　　3.4 帕金森病 抑郁障碍是帕金森病患者常见的伴随疾病，Mimura等[12]认为约有20%～40%的帕金森病患者合并抑郁障碍,其中约一半符合重度抑郁障碍的诊断标准,另一半符合心境恶劣和轻度抑郁障碍的诊断标准。Holroyd 等[13]对100例帕金森病患者的调查发现15%有抑郁障碍，并和低度认知功能、抑郁病史和疾病严重程度有关。 Golab等[14]通过对85例帕金森病患者的研究发现，62.35%的患者与抑郁障碍共病，轻度占8.24%，中度占16.47%，重度占22.35%，非常严重者占15.29%;且抑郁程度与女性、疾病的严重程度、一些抗帕金森药物运动障碍的副作用呈正相关。目前认为抑郁障碍的共病可能和帕金森病患者的脑中5-羟色胺代谢障碍有关，同时抗帕金森药物如金刚烷胺、溴隐亭、卡比多巴、左旋多巴等也可加重患者的抑郁情绪。

　　3.5 多发性硬化 Feinstein等[15]研究发现在多发性硬化患者中抑郁障碍发生率为40%～60%，表现为躯体症状、焦虑、阻滞和睡眠障碍等，认为抑郁障碍不仅和疾病所致的身体的残疾和对治疗前景信心不足等有关，而且可能与中枢神经系统病灶和免疫学异常有关,并发现抑郁的出现与左侧额叶、颞叶病变有很大的相关性。Randolph等[16]通过对48例复发缓解的多发性硬化患者的研究也认为，抑郁很常见，且很多的疾病症状是由于抑郁障碍共病的表现。应给予抗抑郁治疗，而非仅仅是免疫治疗。

　　3.6 阿尔茨海默病 阿尔茨海默病中抑郁情绪的发生率为40%～50% , 其中达到重度抑郁障碍诊断标准者占10%～20%。阿尔茨海默病早期出现轻度抑郁障碍和恶劣心境者占62%,在同时存在抑郁情绪和认知功能减退老人中,符合痴呆认知功能减退者占90%, 老年期首发的抑郁障碍中,发展为阿尔茨海默病者占40%。Vilalta-Franch等[17]应用5种不同的诊断系统对491例阿尔茨海默病患者抑郁障碍的调查，共病率为4.9%～43.7%，不同的方法之间差别较大。

　　3.7 偏头痛 Sevillano-García等[18]通过对155例偏头痛患者进行研究发现，27.74%的患者有抑郁障碍，且在无先兆的的患者中更常见，女性多，可加重头痛的发作。 Molgat等[19]通过大样本的研究发现，偏头痛和严重抑郁障碍的共病率为17.6%，较其他慢性病常见，并且认为其共病机制不同于发生于老年人的共病。

　　3.8 糖尿病 糖尿病是最常见的内分泌疾病，作为心身疾病，发病与社会心理因素密切相关。情绪低落可使内分泌失调,使胰腺分泌胰岛素的功能受到影响,可诱发和加重糖尿病;而一旦患了糖尿病,心理应激更成为使血糖浓度升高的一个潜在危险因素。Li等[20]对18814例糖尿病患者的调查发现，糖尿病与严重抑郁障碍的共病率为2%～28.8%，其中亚洲人最低，美洲人最高;当前使用胰岛素的2型糖尿病患者比1型糖尿病和不使用胰岛素的2型糖尿病患者具有更大的共病危险。Khamseh等[21]对206例住院的糖尿病患者调查发现，71.8%的患者合并重度抑郁障碍，女性更常见。Nguyen等[22]通过对2型糖尿病患者合并抑郁障碍者和不合并抑郁障碍者的视网膜血管口径的研究发现，合并抑郁障碍者口径明显减少，从而认为合并抑郁障碍是糖尿病型微血管病变的一个表现，往往血糖控制较差，有更大的血管危险。

　　3.9 冠心病 Katon等[23]认为各种冠心病均可与抑郁障碍共病，如慢性心力衰竭、心肌梗死、不稳定型心绞痛与重度抑郁障碍的共病率分别为14%～36%、16%～20%、5%～20%。有一项对4000余例心肌梗死患者的前瞻性研究的荟萃分析发现，在近期发生的心肌梗死患者中，重度抑郁障碍的共病率为16%～20%，抑郁障碍共病率为17%～47%。Denollet等[24]通过对176例心肌梗死后1个月患者的调查，发现18%的患者与抑郁障碍共病，21%的患者与焦虑和抑郁障碍共病，与抑郁障碍共病的几率与左心室射血分数、年龄、性别有关;而抑郁障碍的存在也显著增加了患者的短期及长期病死率。抑郁障碍的常见主诉为胸痛、胸部不适、心悸、气短、窒息感等,这些症状常易与心血管器质性疾病相混淆,也是导致抑郁障碍误诊的常见原因，故必须认真加以鉴别。

　　3.10 其他 Gupta等[25]通过对1995年—2002年门诊患者的调查，与酒渣鼻共病的重度抑郁障碍的发生率是4.81%，而且与饮酒无关。Cruz Neves等[26]通过文献检索发现，慢性乙型肝炎病毒感染者与重度抑郁障碍的共病率是5.7%～45%，其发生不仅与心理应激等因素有关，更可能与乙型肝炎病毒对中枢神经系统的损害有关。炎症性肠病与抑郁障碍共病的关系也得到了重视，并且发现不同的疾病类型和疾病的不同时间，共病的发生率也是不同的，其机制不明[27]。

　　4 小 结

　　以上的研究显示抑郁障碍的共病现象非常普遍，广泛存在于神经科、内分泌科、消化科、心血管科等，其实在其他科如肿瘤科、妇产科等抑郁障碍共病现象也很常见。以上的研究只是其中的一小部分，但由于研究者相关知识的不同、研究方法的不同以及样本选择的不同，结果差异也较大。而且对于共病的机制研究较少，这些都有待进行更广泛、深入的研究。

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