自发性脑出血并发症及预后临床分析

　　作者：夏明武,群森,洪玉娥　　作者单位：230011 合肥市第二人民医院神经内科

　　【摘要】目的 探讨自发性脑出血治疗中并发症的发生机制及有效预防措施。 方法 对86例自发性脑出血治疗中出现的并发症进行回顾性分析。 结果 感染37例，其中肺部感染17例，泌尿道感染8例，消化道感染6例，皮肤感染6例。心功能不全7例;肝肾功能不全12例;消化道出血13例;高血糖与水盐平衡失调14例;癫8例。部分病例有两个或以上并发症。 结论 对于自发性脑出血病人常出现严重的并发症，采取积极的预防与治疗措施是提高病人生存率、降低病死率，缩短住院时间及减少治疗费用的有效途经。

　　【关键词】 自发性脑出血;并发症

　　Clinic analysis of severe complications which inflence the prognosis of spontaneous intracerebral hemorrhage　　Xia Minwu，Qun Seng，Hong Yu'e　　Department of Neurology, The Second People's Hospital of Hefei，Hefei 230011

　　[Abstract] Objective To study the effective ways in preventation of the severe complications during the treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH). Methods The clinic data of 86 patients with ICH were restrospectively analysed on the severe complications in the process of the treatment. To clarify the effects of systemic complications on the outcome of patients with ICH, we collected the information on the severity of ICH and the clinical courses, as well as on systemic complications such as pneumonia, cardiac episodes, gastrointestinal complication, liver damage, renal impairment and urinary tract infection. Then we analyzed those factors in relation to the patients' backgrounds and outcomes. Results After treatment 13 cases died and 73 cases survived. Several kinds of severe complications were found during the process of the treatment of the 86 patients with ICH. Infection was the most common complications which happened in these patients. There were 17 cases Lung infection; 8 cases urinary tract infection; 6 cases gastrointestinal tract infection; and 6 cases severe skin infection. Heart insufficiency was 7 cases, renal and liver impairment was 12 cases, hemorrhage of gastrointestinal tract 13 cases, hyperglycemia and water electrolyte dosorder was 14 cases, epilepsy was 8 cases. Some patients were found with two or more kinds of these complications. Conclutions With the high ratio of the occerrance of severe complications in the patients with ICH, aggressive management of these complications can potentially reduce the morbidity, mortality, duration of hospital stay, and financial expenditure incurred in these patients.

　　[Key words] Intracerebral hemorrhage; Complication;

　　在现代社会中，随着人口老龄化的加快，脑卒中已成为威胁人类健康的重要疾病之一，其中自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，ICH)占全部卒中的10%~15%，且病死率与致残率高，30天病死率为30%~50%，一年后生存率仅为38%，致残率为80%~95%[1，2]，我国每年新发ICH病例41.3万，其主要原因为高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、凝血机制障碍等。尽管ICH发病率与致死率均较高，但目前探索改善ICH预后的努力并不多。本文通过对86例ICH患者并发症的总结分析，期望在临床工作中提高ICH患者的生存率并降低致残率。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 男性46例，女性40例，年龄42~78岁，其中既往史有高血压患者34例，糖尿病人18例，另外，高血压合并有糖尿病患者14例，高血压合并有冠心病患者11例，糖尿病合并有冠心病患者9例。以上86例ICH患者长期吸烟者24例，长期饮酒者13例。

　　1.2 临床表现 意识状态：根据格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS )评分：3~5分6例，6~8分19例，9~12分44例，13~15分17例。86例病人起病时均有头痛、呕吐等高颅压征，其中偏瘫49例，单肢瘫12例，交叉性瘫5例，共济失调8例，双侧瞳孔不等大9例，去大脑强直7例，脑膜刺激征22例。

　　1.3 脑出血部位 出血部位位于内囊区25例，外囊区24例，皮层下12例，丘脑区10例，小脑半球6例，小脑蚓部2例，中脑4例，桥脑3例。其中破入脑室者22例。

　　1.4 出血量 根据多田氏脑血量计算公式计算血肿量：内囊区、外囊区及皮层下出血量小于10 ml 18例，10~30 ml 16例，30~50 ml 9例，50 ml以上5例。丘脑区出血小于10 ml 9例，10~15 ml l4例。小脑半球出血量均小于10 ml 4例，大于10 ml 2例;小脑蚓部出血均小于5 ml。中脑、桥脑出血量均在5 ml以下。

　　2 结果

　　死亡13例，持续性植物状态3例，其余70例病人中有61例遗留不同程度的神经功能缺损。86例ICH患者并发症情况。5例患者有两个或以上并发症，其中伴肝肾功能不全和消化道出血1例;癫和消化道出血1例;心功能不全和肝肾功能不全1例;肝肾功能不全和水盐平衡失调2例(表2)。

　　3 讨论

　　ICH患者病死率与致残率高，大多病情危重，病程较长，或伴有严重的意识障碍，因而极易发生并发症。

　　3.1 感染 感染发生部位多见于肺部、泌尿道、消化道及皮肤，其中部分病例存在两处或以上感染，积极预防感染对提高ICH的预后有着重要的意义。

　　3.1.1 肺部感染 占本组16.8%，细菌培养结果大多为革兰氏阳性菌，其中有3例伴霉菌感染。从临床资料分析，病人肺部感染与以下因素相关：①长期吸烟，②持续意识障碍：资料显示，Glasgow 分值愈低，持续时间愈长，出现肺部感染的几率愈高。③有慢性肺部疾患病史，如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等。④呼吸系统护理不当，如翻身、拍背、排痰及空气消毒工作不到位，口腔护理较少致下行感染。⑤持久卧床引发坠积性肺炎。⑥存在延髓麻痹，吞咽困难，进食时出现返呛，导致吸入性肺炎。因此在治疗中需保持空气清洁，定期空气消毒，勤翻身拍背、吸痰，对排痰困难者需给予气管切开。对已发生的肺部感染患者应尽快行痰培养，并根据药敏试验选择敏感抗生素及合适的疗程，同时防范二重感染。对不能进食、有延髓麻痹、吞咽困难者及早予以留置胃管，尽可能减少吸入性肺炎[3，4]，在脑部病灶稳定的情况下尽可能减少卧床时间，以防坠积性肺炎的发生。另外需加强口腔护理，以防下行感染。

　　3.1.2 泌尿道感染 占本组8.8%，根据临床结果分析，出现泌尿道感染往往与以下因素相关：①持续意识障碍，伴有尿失禁与尿潴留。②较长时间留置导尿管。③病人病前有慢性泌尿、生殖系统感染，如老年男性的前列腺炎，老年女性的慢性肾盂肾炎与慢性阴道炎。因此，在治疗过程中需加强护理，严格执行导尿术的无菌操作。定期膀胱冲洗及更换导尿管，对泌尿道感染患者予以尿培养，根据药敏试验结果选择敏感抗生素，治疗中根据病情尽早拔除导尿管。

　　3.1.3 消化道感染 占本组6.6%，出现消化道感染与以下因素有关：①口腔清洁度差，长期留有食物残渣，招致细菌滋生并下行致消化道感染。②由于其它部位感染而应用抗生素时间过长引发二重感染。③ICH病人往往病情较重，消化道功能紊乱，且抵抗力差，较易发生感染，因此，对于ICH病人应加强口腔护理，注意食物卫生，摄入易消化食物，合理应用抗生素避免二重感染。

　　3.1.4 皮肤 占本组6.6%，全部6例患者均系压疮，发生原因为：①长期卧床②持续意识障碍③病人存在慢性消耗，皮肤抵抗力差，较易发生压疮。④翻身较少，缺乏受压部位按摩护理，故在治疗中应勤翻身，对压疮好发部位勤按摩，改善局部循环，注意皮肤卫生，尽早促使病人苏醒，在病情许可的情况下减少卧床时间。

　　3.2 心功能不全 占本组7.7%，患者出现心功能不全的原因有：①原有冠心病病史。②高血压及糖尿病造成的慢性心肌损害。③晶体脱水剂使用不当，尤其是甘露醇造成的循环容量急剧增加，引发心功能不全。④电解质紊乱，如血钾异常引发的心律失常。⑤ICH患者存在不同程度的心肌酶谱升高与心电图异常，血浆肌酸激酶(CK-MB)同工酶增高，提示存在心肌损害[5，6] 。从尸检中可发现其病理变化包括心肌弥漫性内膜出血、左心室灶性肌细胞肿胀、间质出血和肌纤维变性。⑥脑心综合征：现代医学认为心脑同源，脑血管病与心血管病往往相互影响，如临床上多见的心脑综合征与脑心综合征。脑心综合征是指急性脑病，如ICH等引发丘脑下部、脑干、植物神经系统受累导致心血管功能障碍，如心功能不全[7]。临床诊疗措施包括：①自病人入院起认真做好心功能评估。②合理应用晶体脱水剂，减轻心脏前后负荷，维持水盐代谢平衡。③定期监测心功能、心电图、CK-MB、肌钙蛋白，以防心肌损害的发生。④对已发生的心功能不全及心律失常患者及时予以药物纠正。

　　3.3 肝肾功能不全 占本组13.2%，根据临床资料，病人出现肝肾功能不全往往与以下因素有关：(1)患者病前有慢性肝肾疾患，如长期过度饮酒，肝炎、肝硬化、慢性肾炎或多囊肾病史。另外，病人基础疾病如高血压与糖尿病本身可导致高血压性肾病与糖尿病性肾病。②药物引起的肝肾功能损害，尤其是甘露醇应用不当极易导致病人肾损害。③ICH患者多数呈危重状态、病人分解代谢增加，因而也使肝肾负担加重。因此，对于ICH患者，治疗前应详细询问病史，做好肝肾功能评估，治疗中反复进行肝肾功能监测，密切观察血转氨酶、尿素氮、肌酐水平的动态变化，注意尿常规监测，合理用药，尽可能避免应用肝肾毒性药物。

　　3.4 上消化道出血 占本组14.3%，ICH病人较易发生上消化道出血，原因为出血累及下丘脑自主神经中枢，继发胃粘膜血管痉挛而引起急性胃粘膜缺血性病变，致使胃粘膜糜烂、瘀血和溃疡形成，谓之应激性溃疡。从临床资料分析，上消化道出血的发生率与以下因素有关：(1)年龄大于65岁;②脑出血量：出血量越大，发生率越高;③脑出血部位：病灶愈接近中线，尤其是下丘脑、脑干，发生率越高;④意识障碍程度与持续时间：Glasgow评分愈低、意识障碍持续时间愈长，发生率越高;⑤有慢性消化道疾患者发生率高。因此，对ICH病人的治疗，应尽早应用西咪替丁、奥美拉唑等预防性治疗。对于已经发生的上消化道出血患者，在继续应用以上药物的同时，予以留置胃管，注入云南白药、凝血酶、硫糖铝悬液，效果不佳者可考虑行外科手术治疗。

　　3.5 高血糖与水盐代谢平衡紊乱 占本组15.4%，高血糖主要是血肿对下丘脑糖中枢的破坏，致糖代谢紊乱，同时，ICH病人存在胰岛素抵抗，均可导致血糖升高[8]。对于高血糖的ICH患者应及时有效地应用胰岛素调整血糖至正常水平，并动态监测。另外，ICH患者较易出现水盐代谢平衡紊乱，其原因多由于：①持续意识障碍，不能进食;②发热;③脱水剂应用不当;④ICH患者由于下丘脑损害较易发生脑盐耗综合征和抗利尿激素分泌异常综合征。病人机体内环境的紊乱是十分严重的并发症，因此，在治疗过程中需监测电解质水平、血气、血浆渗透压等，合理治疗，维持水盐代谢平衡。

　　3.6 癫 占本组8.8%，ICH病人较易发生癫，其中部分病人可发生癫持续状态。性发作的惟一独立预测因素是出血位于皮质，这已被其他研究所证实[9，10]。其病因为出血灶刺激神经元异常放电并向周围扩布引发癫，性发作同样可分为部分发作和大发作,以全面性发作多见。性发作与皮质出血的相关性最为密切，特别是颞叶和顶叶出血[11]。若发生癫，可静脉应用地西泮10~20 mg或苯妥英钠55~60 mg/kg。

　　综合上述资料，积极预防和治疗ICH病人的并发症，对于提高病人的生存率，降低病死率与致残率，有着十分重的意义。

　　【参考文献】

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